Artykuł

Ewelina Łoboz

Ewelina Łoboz

"Podwójny ciężar" - psychoterapia i pomoc psychologiczna dla ciężarnych kobiet z rozpoznaniem schizofrenii


Ciąża kobiet chorujących psychicznie na schizofrenię lub inne zaburzenia z kręgu psychoz jest skomplikowanym zagadnieniem. Pacjentki z diagnozą schizofrenii, te będące w okresie rozrodczym i zgłaszające chęć bycia w ciąży są dla psychiatrów nie lada wyzwaniem. W czasie mojej wieloletniej pracy na dziennym oddziale psychiatrycznym pacjentki relacjonowały rozmowy ze swoimi lekarzami na temat zachodzenia w ciążę. Niektórzy lekarze wprost odradzali ciążę lub jej zakazywali, inni roztaczali lękową wizję komplikacji związanych z farmakoterapią w tym okresie, byli i tacy, którzy dawali informację, że pacjentka będzie musiała całą ciążę spędzić w szpitalu psychiatrycznym. Osobiście znam niewielu psychiatrów podchodzących do tego problemu z uwagą i rozwagą jednocześnie. Rzadko który ze specjalistów w zakresie psychiatrii zaleca kobietom chorującym psychicznie a chcącym zajść w ciążę stały kontakt z psychologiem lub psychoterapeutą. Dlaczego się tak dzieje? Co powoduje lęk u psychiatrów, ale również psychologów, przed zajmowaniem się tym zagadnieniem?

Poniżej przedstawię zarys problemów związanych z tematem decydowania się na dziecko pacjentek z rozpoznaniem z kręgu zaburzeń psychotycznych.

Ciąża a rozpoznanie schizofrenii


Należy zaznaczyć, że sama w sobie choroba nie uszkadza funkcji rozrodczych. Natomiast uszkodzone mogą być funkcje społeczne - nawiązywanie i utrzymywanie bliskich relacji (w tym partnerskiej), trudności w separacji od rodziny pochodzenia, uzyskiwanie niezależności finansowej. Ponadto często na skutek farmakoterapii dochodzi do obniżenia libido. Jeśli już kobiecie uda się przezwyciężyć powyższe trudności, jest w remisji i decyduje się ona na dziecko, to nie przychodzi jej to z łatwością.

Lęki pacjentek, obawy psychiatrów


Niektóre z pacjentek z diagnozą schizofrenii nie decydują się na ciążę z powodu ryzyka, że ich dziecko również w przyszłości będzie chore psychicznie. Lekarze psychiatrzy często nie mówią pacjentkom o tym, jakie jest przybliżone procentowe ryzyko tego, że ich dziecko będzie chore na schizofrenię. Kobiety szukają w różnych źródłach, najczęściej w internecie. Nie mając wiedzy, które dane są rzetelne, mogą stwierdzić, że urodzenie dziecka jest jednoznaczne z przekazaniem mu choroby psychicznej. Często zdarza się, że pacjentki boją się i nie pytają, a psychiatrzy nie informują. Myślę, że wystarczyłoby podać pacjentce prostą informację o procentowym ryzyku, przywołując następujące dane epidemiologiczne:
  • ryzyko zachorowania wynosi dla dziecka, gdy jedno z rodziców jest chore - 13%;
  • dla dziecka, gdy oboje rodzice są chorzy - 46%;
  • dla rodzeństwa - 6%;
  • dla wuja, ciotki - 2%;
  • dla bliźniaka dizygotycznego (dwujajowego) - 17%;
  • dla bliźniaka monozygotycznego (jednojajowego) - 30-40% (Porczyk).

Innym aspektem, który warto wziąć pod uwagę rozważając kwestię planowania ciąży przez te pacjentki, jest ich historia choroby oraz dostęp do wsparcia społecznego. Idealnym rozwiązaniem byłoby, gdy lekarz psychiatra oraz jego pacjentka wspólnie wzięli pod uwagę powyższe kwestie. Psychiatra, który dobrze zna historię choroby i sytuację rodzinną kobiety jest w stanie w przybliżeniu ocenić, jakie ma ona szanse na donoszenie ciąży bez komplikacji oraz późniejsze zajmowanie się dzieckiem. Jeśli pacjentka ma stałego partnera, wspierające środowisko rodzinne, bezpieczeństwo finansowe i sieć wsparcia poza rodziną, będzie jej łatwiej przechodzić ciążę oraz opiekować się potomstwem. Jeśli dodatkowo kobieta jest zdyscyplinowana w zażywaniu leków, współpracuje z psychiatrą, nie ma w historii leczenia długich i bardzo częstych hospitalizacji, jej szanse na podjęcie roli matki zwiększają się. Problemy pojawiają się wtedy, gdy powyższe warunki lub większość z nich nie jest spełniona. Wtedy rozważanie dotyczące planowania dziecka jest o wiele trudniejsze zarówno dla pacjentki jak i lekarza. Wydaje się jednak, że psychiatrzy biorąc pod uwagę powyższe kwestie mogli by wiele zrobić dla swoich pacjentek, które zastanawiają się nad zajściem w ciążę.

Ciąża w ostrym stanie psychotycznym


Jeśli kobieta nie wie, że doświadcza pierwszego epizodu psychotycznego lub przestała przyjmować zalecone leki, jej reakcje i zachowania mogą być impulsywne i nieadekwatne. Może podejmować ryzykowne zachowania seksualne lub stać się ofiarą wykorzystania seksualnego. Jeśli w wyniku tego zajdzie w ciążę, może wiązać się to z wieloma dalszymi komplikacjami. Po pierwsze, może długo nie wiedzieć, że spodziewa się dziecka, a tym samym utrzymywać częsty u tych pacjentów nałóg palenia oraz zażywać leki psychotropowe (jeśli zachorowała przed zajściem w ciążę). Po drugie, będąc w stanie urojeniowym nawet jeśli ciąża jest widoczna może jej zaprzeczać, a w wyniku tego nie podejmować kontaktu z lekarzem ginekologiem. Po trzecie, istnieje też ryzyko, że kiedy zorientuje się, iż jest w odmiennym stanie, może próbować dokonać aborcji na własną rękę. Zaś po urodzeniu istnieje ok. 4% ryzyko, że kobieta z psychozą poporodową może zabić swoje dziecko (Spinelli 2010).

Warunki sprzyjające lepszym wynikom położniczym kobiet z rozpoznaniem schizofrenii


Polskie badaczki - E. Barasińska-Tarka oraz I. Kłoszewska (2011) w zaprojektowanym przez siebie badaniu uzyskały wyniki na podstawie których można wymienić kilka czynników, które miały istotny wpływ na lepsze wyniki położnicze u kobiet z diagnozą schizofrenii:
  • brak wcześniejszych poronień;
  • pierwsza ciąża;
  • poród w ustalonym terminie;
  • małżeństwo (lub stabilny związek) i zamieszkiwanie z partnerem w trakcie ciąży;
  • zajście w ciążę w okresie remisji objawów schizofrenii (dobry stan psychiczny jako najistotniejszy element urodzenia zdrowego dziecka);
  • stosowanie się do zaleceń psychiatry;
  • rozpoznanie schizofrenii średnio 5 lat wcześniej niż zajście w ciążę;
  • brak farmakoterapii w trakcie ciąży.

Jak łatwo się domyślić jest wiele pacjentek, których historia życia sprawia, że nie mają sprzyjających warunków do bycia w ciąży i urodzenia dziecka bez komplikacji okołoporodowych. Tutaj właśnie z pomocą lekarzowi psychiatrze może przyjść psycholog lub psychoterapeuta.

Psychoterapia lub pomoc psychologiczna a farmakoterapia w okresie ciąży


Pacjentki chorujące na schizofrenię zażywają leki psychotropowe często przez wiele lat. Im wcześniej wystąpił pierwszy epizod psychozy tym dłużej poddawane są leczeniu farmakologicznemu. Wiele z nich doświadczyło sytuacji, kiedy po odstawieniu leków - nawet przy uzgodnieniu tego z psychiatrą - nastąpił nawrót objawów psychotycznych. Stąd ich silny lęk przed zaprzestaniem leczenia farmakologicznego kiedy okazuje się, że zaszły w ciążę lub ją planują. Najczęściej lekarze decydują się wtedy na odstawienie leków lub pozostają przy monoterapii - jednym sprawdzonym i dobrze przez pacjentkę tolerowanym leku. W przypadku utrzymującego się ponad miesiąc silnego stanu psychotycznego, lekarze mogą zadecydować o leczeniu za pomocą elektrowstrząsów (P. Wright, J. Stern, M. Phelan, 2008). W sytuacji odstawienia leków oraz wtedy gdy pacjentka nie wymaga leczenia na oddziale zamkniętym, poradnictwo psychologiczne lub psychoterapia mogą być alternatywną lub uzupełniającą formą leczenia.

Kiedy psychoterapia a kiedy pomoc psychologiczna?


Psychoterapia będzie dobrym rozwiązaniem dla pacjentek, które już wcześniej były w procesie terapeutycznym lub kontynuują rozpoczętą jeszcze przed zajściem w ciążę psychoterapię. Rozpoczynanie intensywnej terapii, zwłaszcza wglądowej, może nie być korzystne dla kobiet, które nigdy wcześniej nie zetknęły się z taką formą leczenia. Dla nich pomocne może być poradnictwo psychologiczne - pacjentka może zyskać poprzez cykliczne spotkania z psychologiem - punkt oparcia, dostęp do potrzebnej wiedzy dotyczącej radzenia sobie z różnymi emocjami oraz nastrojami, empatyczne zrozumienie jej problemów.

Specyfika psychoterapii kobiet w ciąży cierpiących na zaburzenia psychiczne


Z jednej strony opisuje się, że kobieta spodziewając się dziecka ma szansę na przepracowanie zaktywowanych konfliktów związanych z zależnością, narcystycznymi potrzebami, relacją z matką (St-Andre, 1993). Wydaje się jednak, że pacjentki chorujące na schizofrenię, a tym samym mające kruche ego, mogą nie być gotowe na intensywną pracę wglądową, wręcz może to być dla nich ryzykowne. Najważniejsze może okazać się praca nad teraźniejszością - aktualnymi lękami i nastrojami wzbudzanymi przez ciążę. Dobrym, choć niezwykle trudnym rozwiązaniem jest praca nad tym co tu i teraz jednocześnie przy uważnym i ostrożnym odnoszeniu się do przeszłości. Interwencje terapeutyczne związane z przeżyciami dotyczącymi przeszłych zdarzeń i wzorców emocjonalnych powinny być uzasadnione i stosowane tylko wtedy, kiedy w sposób wyraźny wpływają na aktualny stan psychiczny pacjentki. Nadrzędnym celem jest zachowanie stanu względnej równowagi emocjonalnej pacjentki, a więc niejako terapia ta nie wypisuje się w definicje psychoterapii jako czegoś, co narusza ustalony porządek w psychice i ma doprowadzić przez to do pożądanej zmiany.

Znaczenie settingu terapeutycznego


Z mojego doświadczenia w prowadzeniu psychoterapii pacjentek psychotycznych w ciąży wynika, że istotnym elementem jest setting terapeutyczny. Po pierwsze, znaczenie ma tutaj stałość terminów sesji - pacjentka z psychozą odczuwa o wiele więcej lęku niż przeciętna kobieta nie doświadczająca choroby psychicznej. Stałe i niezmienne godziny sesji wydają się pełnić kilka funkcji. Mogą być niejako odpowiednikiem brania leków, które zazwyczaj pacjentki zażywały o określonych porach dnia. Setting utożsamiany z psychoterapeutą może też pełnić funkcję dodatkowego łożyska dla dziecka pacjentki (J. Stack) - może ona mieć poczucie, że nie dźwiga samotnie dziecka, bo terapeuta jest drugim karmiącym i opiekuńczym obiektem dla płodu.

Po drugie, w temacie settingu terapeutycznego znacznie ma też liczba sesji. Pacjentce może nie wystarczyć spotkanie raz w tygodniu, zwłaszcza jeśli podjęto decyzję o odstawieniu leków. Dobrym rozwiązaniem jest zwiększenie liczby sesji do 2 lub 3 w tygodniu. Odwołując się do własnego doświadczenia mogę przypuszczać, że zwiększenie liczby sesji do 2 w tygodniu, od momentu zajścia w planowaną ciążę, a przed porodem do 3 sesji, miało na moją pacjentkę korzystny wpływ. Dodatkowe sesje mają znaczenie zwłaszcza w sytuacji odstawienia wszystkich leków. Istotne w tym miejscu wydaje mi się przywołanie koncepcji Winnicota dotyczącej holdingu. Czas ciąży pociąga za sobą wyzwanie dla mechanizmów adaptacyjnych kobiety. Może dojść do sytuacji, kiedy pacjentce trudno będzie poradzić siebie z poszczególnymi etapami ciąży. Terapeuta może być wtedy opiekuńczym, trzymającym środowiskiem dla tej kobiety. Chodziłoby tutaj o pełne zaangażowanie terapeuty w opiekę nad pacjentką - opiekę podobną do macierzyńskiego zaabsorbowania w pierwszych miesiącach życia niemowlęcia. Sesje mogą być również miejscem do pozbywania się w gabinecie nieznośnych lęków (J. Raphael-Leff, 2013). Większa liczba sesji stwarza warunki do pomieszczania przez terapeutę wielu trudnych stanów emocjonalnych doświadczanych przez te pacjentki.

Znaczenie rozpoznawania i nazywania stanów umysłu


Istotne znaczenie w prowadzeniu psychoterapii pacjentki chorującej na schizofrenię w ciąży ma nazywanie jej emocji oraz określanie słowami jej stanu umysłu. To zdanie może się wydawać truizmem, bo przecież pacjentki mówią o tym co czują, a terapeuci pomagają im w tym, żeby to co mówione właściwie zrozumieć i pogłębić znaczenie. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że pacjentki z psychotyczną organizacją osobowości funkcjonują inaczej. Dominują u nich prymitywne (niedojrzałe) mechanizmy obronne (McWilliams, 2009). Istotne jest ich rozpoznawanie przez terapeutę po to, by można było głośno mówić o tym, z czym pacjentka nie ma kontaktu. Przykładem może być tu jedna z moich sesji z pacjentką, gdzie silnie zadziałał mechanizm projekcyjnej identyfikacji. Od początku trwania spotkania czułam silny lęk, który we mnie narastał. Treść tego, co było mówione na sesji, nie wiązała się bezpośrednio z uczuciem lęku. Zaczęłam szukać przyczyn tego co dzieje się w pacjentce - analizować poprzednią sesję oraz jej wątki związane z macierzyństwem. Doszłam do wniosku, że zbliża się rocznica dnia, w którym pacjentka poroniła swoją pierwszą ciążę. Powiedzenie na głos tego, z czym pacjentka nie miała kontaktu, było uwalniające dla niej i dla mnie - mogłyśmy pracować otwarcie nad jej lękiem przed utratą obecnej ciąży.

Moja obserwacja jest taka, że znacznie ważniejsze na sesjach z tymi pacjentkami jest to, czego nie mówią, a nie to, co mówią. Odkrywanie i nazywanie przez terapeutę tych stanów umysłu z którymi kobieta nie ma kontaktu może ochronić ją przed zalaniem trudnymi i niemożliwymi do pomieszczenia uczuciami i myślami.

Normalizacja uczuć, odczarowywanie myśli


Każda kobieta w ciąży przeżywa natłok przeróżnych emocji oraz myśli. Pacjentka z neurotyczną organizacją osobowości będzie umiała sobie z nimi radzić, rozpoznawać je, nazywać, tolerować w sobie nawet te trudne uczucia czy niepokojące myśli. U kobiet z dominacją niedojrzałych mechanizmów obronnych niektóre ze stanów emocjonalnych są trudne do pomieszczenia, a myśli mogą budzić przerażający lęk. Jedna z leczonych przeze mnie pacjentek kilka tygodni po zajściu w planowaną ciążę opowiadała o tym, jak bardzo ona i jej bliscy cieszą się z tego, że będzie miała dziecko. Jednak mówiąc to zaczęła płakać. Nie potrafiła odpowiedzieć, dlaczego. Powiedziałam jej, że poza radością może też czuć niechęć do bycia w ciąży i może również mieć w sobie poczucie winy, kiedy nie zawsze cieszy się tak, jak jej bliscy i że takie uczucia są normalne. Pacjentka stwierdziła, że nie myślała w ten sposób, ale że tak właśnie jest - odczuwa niechęć i złość, bo czuje się w obowiązku ciągle okazywać radość. Funkcjonowanie tej kobiety pokazuje, jaką trudność miała z pomieszczeniem w sobie ambiwalentnych uczuć.

Podobnie należy spojrzeć na różne myśli, które pojawiają się w trakcie ciąży. Pacjentki mogą odczuwać ogromny lęk, że ich myśli dotyczące dziecka mogą mieć na negatywny wpływ na płód. Każda myśl związana z niechęcią do dziecka, zwłaszcza, kiedy kobieta przeżywa silne dolegliwości w ciąży (np. uciążliwe wymioty), może się jawić jako zagrażająca. Prowadziłam pacjentkę, która postanowiła, że nie będzie karmić piersią po porodzie - był to osobny wątek omawiany na sesjach. Jednak kiedy decyzję już podjęła, zaczęła odczuwać paraliżujący lęk, że chce zabrać dziecku coś ważnego i zostanie ukarana - poroni lub urodzi chore dziecko. Pracowałyśmy nad tym, by osłabić magiczne myślenie pacjentki, gdzie każda myśl przeradza się w działanie.

Znaczenie elastyczności kontraktu terapeutycznego


Dla prowadzenia psychoterapii pacjentek z diagnozą schizofrenii duże znaczenie ma setting terapeutyczny, o czym wspomniałam wcześniej. Dobrze jest, by terapeutę i pacjenta obowiązywały stałe zasady współpracy. Jednak w przypadku prowadzenia ciężarnych chorujących psychicznie ważne jest ustalenie działania w sytuacjach trudnych. Współpraca psychoterapeuty z prowadzącym pacjentkę psychiatrą jest niezbędna. Może być pomocna zwłaszcza w sytuacji, kiedy stan psychiczny kobiety pogarsza się w ciąży i trzeba zadecydować o wznowieniu farmakoterapii lub o zaleceniu pobytu w szpitalu psychiatrycznym. Kiedy przydarza się kryzys psychotyczny w ciąży decyzja o właściwym postępowaniu powinna być podejmowana wspólnie - przez pacjentkę, psychiatrę i terapeutę. Uważam, że psychoterapeuta nawet jeśli pracuje w podejściu psychodynamicznym czy psychoanalitycznym powinien dać pacjentce możliwość kontaktu telefonicznego z nim, kiedy przebywa ona w szpitalu. Kiedy jedna z prowadzonych przeze mnie pacjentek trafiła w ciąży na oddział zamknięty, określiłam z nią zasady kontaktu i zapewniłam, że nawet kiedy nie odbiorę telefonu od niej, bo będę zajęta pracą, na pewno oddzwonię. Ustaliłyśmy również, że jeśli nie będzie ona umiała poradzić sobie z trudnymi myślami i emocjami będąc w szpitalu, może je zapisywać. Zapewniłam ją również o możliwości wznowienia sesji jak tylko wyjdzie ze szpitala. Po zakończonej hospitalizacji pacjentka wznowiła psychoterapię i podczas sesji omawiałyśmy prowadzone przez nią w szpitalu zapiski.

Dawanie pacjentkom poczucia, że mogą mieć kontakt ze mną i będę na nie czekać, jak tylko wyjdą ze szpitala, do tej pory odnosiło pozytywny efekt. Z racji tego, że kobiety chorujące psychicznie mają ogromny poziom lęku i pod jego wpływem może dojść do dekompensacji psychotycznej, istotne wydaje mi się zapewnienie im poczucia bezpieczeństwa, stałego miejsca do którego mogą wrócić oraz poczucie więzi z ważnym obiektem, jakim staje się dla nich terapeuta, kiedy nie mogą przyjść na sesję.

Podsumowanie


Psychoterapia ciężarnych kobiet z rozpoznaniem schizofrenii jest tematem złożonym, niezbyt dobrze w Polsce zbadanym. Wydaje się, że nie ma również takiej praktyki, by psychiatrzy standardowo zalecali tym pacjentkom opiekę psychologa lub zalecali wznowienie psychoterapii tym pacjentkom, które już wcześniej podejmowały takie leczenie bądź przechodziły terapię w oddziałach dziennych. Powyższe przemyślenia dotyczące psychoterapii tej grupy pacjentek pochodzą z własnych doświadczeń wynikających z praktyki klinicznej. Jeśli chodzi o zaplecze teoretyczne dużą wiedzę oraz ogromna inspirację zaczerpnęłam z książki pt. "Rozlane mleko" J. Raphael-Leff. Myślę, że prowadzenie większej liczby badań nad tym zagadnieniem mogłoby zaowocować wiedzą o pewnych standardach pracy psychoterapeutycznej z ciężarnymi pacjentkami z rozpoznaniem schizofrenii.



    Autorka jest psychologiem, certyfikowanym psychoterapeutą Polskiego Towarzystwa Psychologicznego (nr certyfikatu 261). Pracuje w Poradni Zdrowia Psychicznego "Feniks" w Gliwicach, Poradni Zdrowia Psychicznego "Remedium" w Pyskowicach oraz prowadzi praktykę prywatną. Zajmuje się psychoterapią psychodynamiczną osób dorosłych z różnymi zaburzeniami psychicznymi i trudnościami życiowymi.



Bibliografia


  • Barasińska-Tarka E., Kłoszewska I. Przyczyny gorszych wyników położniczych u kobiet chorujących na schizofrenię; Psychiatr. Psychol. Klin. 2011, 11 (4), p. 206-213
  • Chrzan-Dętkoś, M. (2010). Psychodynamiczne rozumienie macierzyństwa - implikacje dla pracy klinicznej. Psychoterapia, 1 (152), 5-14.
  • Kasperek-Zimowska B., Brodniak W., Sarol- Kulka A. Zaburzenia seksualne w schizofrenii- przegląd badań; Psychiatria Polska 2008; tom XLII, nr 1; str. 97-105
  • Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD -10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vesalius. Instytut Psychiatrii i Neurologii; Kraków-Warszawa 2000
  • McWilliams N. (2009) Pierwotne (prymitywne) mechanizmy obronne. W: Diagnoza psychoanalityczna. Przeł. A. Pałynyczko-Ćwiklińska (115- 133). Gdańsk: Wyd. GWP
  • Muldner- Nieckowski Ł., Cyranka K., Smiatek- Mazgaj B., Mielimąka M., Sobański J., Rutkowski K. Psychoterapia ciężarnych kobiet cierpiących na zaburzenia psychiczne; Psychiatria Polska 2015; 49 (1); 49-56
  • Porczyk S. Genetyka i dziedziczenie. http://online.synapsis.pl/Schizofrenia-podstawowe-informacje/Genetyka-i-dziedziczenie.html
  • Raphael-Leff J. (2013) Rozlane mleko. Tłum. M. Lipińska; Gdańsk: Wyd. Imago
  • Wright P., Stern J.; Phelan M., (2008). Schizofrenia i inne zaburzenia psychotyczne. W: Psychiatria. Sedno. Tom 1. Red i Wyd. Pol. Rybakowski J., Rybakowski F.
  • Wright P., Stern J.; Phelan M.,, (2008). Psychiatria i kobieta. W: Psychiatria. Sedno. Tom 2. Red i Wyd. Pol. Rybakowski J., Rybakowski F.




Opublikowano: 2017-10-03



Oceń artykuł:


Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł