Artykuł

Bartosz Kleszcz

Bartosz Kleszcz

Skuteczność terapii II: Elastyczność psychiczna, rodzaje badań i sens życia



W drugiej połowie lat 80. oraz w latach 90. zaczęły pojawiać się w psychoterapii behawioralnej podejścia, które podchodzą do problemu trudnych myśli w inny niż dotychczas sposób. Zwykło się je nazywać terapiami trzeciej fali - w odróżnieniu do pierwszej, klasycznej terapii behawioralnej z lat 50. i 60. oraz drugiej, terapii poznawczo-behawioralnej, która pojawiła się pod koniec lat 70.

Poszczególnych szkół terapii trzeciej fali jest dość dużo, a ze względu na nagromadzenie dziwnych skrótów jak MBCT, ACT, DBT, BA, MCT czy CFT niektórzy humorystycznie mówią o nich jako o alfabetowej zupie. Mają one jednak wiele cech wspólnych, co uprawnia do traktowania ich jako efekt jednego ducha czasu, spojony wspólną ideą. Dwie najpopularniejsze z tej grupy to terapia akceptacji i zaangażowania (odtąd ACT, od acceptance commitment therapy), o szerokich zastosowaniach, oraz dialektyczna terapia behawioralna (DBT), specjalizująca się w pracy z osobami z diagnozą borderline.

Zamiast podważać myśli i próbować je zmienić, w ramach trzeciej fali uczy się radzić sobie w ich obecności. Tam gdzie wcześniej dążono do bezpośredniej redukcji objawów - sprawienia, aby klient był mniej smutny, odczuwał mniej strachu i złości przez próbę zamiany niedostosowanych myśli na inne, terapeuta ACT będzie dążył do tego, aby klient radził sobie z tym, co pojawia się na bieżąco, nie wchodząc ze swoimi objawami w czasochłonną dyskusję. Nie oznacza to, że podczas takich terapii nie obserwuje się zmniejszenia się ilości smutnych myśli czy lęku - badania wskazują, że także tutaj objawy zazwyczaj zmniejszają się, stają się mniej dolegliwe (zob. np. Hayes et al., 2013; Hayes et al., 2006). Niezależnie jednak od ich ilości podstawowy nacisk kładzie się na efektywne działanie, kiedy już się pojawią, bez wydawania energii na walkę ze swoją własną psychiką.

Elastyczność psychiczna


Podstawową umiejętnością kształconą podczas terapii ACT jest elastyczność psychiczna. Przyjrzyjmy się dwóm obrazującym ją przykładom Kazimierza i Władysława.

    Kazimierz widzi atrakcyjną dziewczynę. Automatycznie pojawiają się myśli "jest zbyt ładna, a i tak nie ma sensu próbować, bo zawsze będę ponosił porażki i nigdy nikogo nie znajdę." Jego twarz atakują naprzemiennie fale gorąca i chłodu, mięśnie napinają się. To sygnał, aby jak najszybciej opuścić to miejsce - schemat działania, w jaki angażował się od dawna - czując tuż po ucieczce ulgę, że nie musi się tu i teraz z niczym konfrontować, ale na dłuższą metę zaczyna dominować w jego życiu samotność i brak nadziei.

    Władysław widzi atrakcyjną dziewczynę. Zauważa, że jego umysł mówi mu "jest zbyt ładna, a i tak nie ma sensu próbować, bo zawsze będę ponosił porażki i nigdy nikogo nie znajdę." Dostrzega też, że jego twarz atakują naprzemiennie fale gorąca i chłodu, mięśnie napinają się. Nie reaguje od razu, mimo że ma na to ochotę. Wie, że chce tworzyć intymny związek, postanawia zatem podejść do dziewczyny w obecności tych wszystkich doświadczeń i rozpocząć rozmowę.

Co jest tutaj podobne? Kazimierz i Władysław mają te same objawy - podobne myśli i doświadczenia fizyczne, ich ciało i umysł wręcz wkładają im torby w dłoń, przygotowując na natychmiastową wycieczkę z dala od tego, co znaczy ciekawie, odważnie i sensownie żyć. Różnią się natomiast postawą wobec własnych przeżyć. Kazimierz przez chwilę staje się jakby spojony ze swoimi myślami i emocjami, nie mając do nich żadnego dystansu, działając na autopilocie pod dyktando aktualnych wrażeń. Władysław zauważa różnicę między sobą - osobą, która może podjąć decyzję - oraz treściami, jakie serwuje mu jego nieprzychylny umysł. Zna swoje wartości, wie na czym mu zależy. W obliczu całego tego oporu postanawia nie czekać i skorzystać z okazji na poznanie nowej osoby.

Kazimierz jest książkowym przykładem osoby podchodzącej nieelastycznie do tej sytuacji. Władysław jest w stanie w nawałnicy przeszkód wciąż elastycznie działać. Jak by zatem zdefiniować elastyczność psychiczną? Istnieją różne definicje, ale ich esencją jest to, że to zdolność do efektywnego reagowania na to co myślimy, czujemy oraz na to, co dzieje się wokół - reagowania w taki sposób, który pomoże realizować cele zgodne z indywidualnymi wartościami. Im bardziej elastyczna psychicznie jest osoba, tym łatwiej jej iść do przodu nawet w obliczu strasznych trudności.

Cały proces terapeutyczny skoncentrowany jest na tym, aby klient przejawiał tę jakość działania - był swobodniejszy i pewniejszy w obliczu tak różnorodnych przeżyć jak smutek, lęk, psychozy, przewlekły ból, różnorakie nagłe impulsy, a także aby miał jasny kierunek w życiu, któremu może się poświęcić i w imię którego warto przeżyć także te trudne emocje i myśli. Gdyby rozpisać to na punkty, wymienilibyśmy trzy główne:
  • świadomość czy uważność wobec pojawiających się przeżyć oraz zmiennych warunków;
  • otwartość na nie, aby nie angażować się w niepotrzebną walkę i nie stać się ich niewolnikiem;
  • znajomość własnych wartości i zaangażowane działanie - zmienianie tych lotnych idei w konkretny czyn.

Ale dlaczego w ogóle być otwartym na wewnętrzne przeżycia - stresujące myśli, ciężkie emocje, nawracający ból i napięcie? Czy nie lepiej pracować nad usunięciem ich z życia, by później cieszyć się nim w pełni? Nie znam jedynej właściwej odpowiedzi, ale w tym i przyszłych artykułach z serii "Skuteczność terapii" przedstawiam kilka propozycji, które mnie przekonały i o które opieram swoją pracę. Jako że będę powoływał się na różne badania, zaznajomię najpierw Czytelnika z ich rodzajami.

Skąd się bierze wiedza o psychoterapii?


Istnieje kilka rodzajów dowodów, jakim można się przyjrzeć, kiedy myśli się o sprawdzeniu podstaw danej psychoterapii. Im szerzej zakrojony jest program naukowy, im więcej poziomów analizy przyjmuje dana szkoła terapii, tym silniej ugruntowane są jej interwencje i tym bardziej postępowy jest jej program badawczy.

Oto mój podział rodzajów źródeł, który stosuję na własny użytek. Jeśli podczas czytania odkryjesz, że poniższa wiedza ta jest dla ciebie zbyt techniczna, przeskocz śmiało do następnego rozdziału.

Potoczna wiedza


Jest to punkt wyjścia wszelkiego poznania. Rozmaite historie zawierają inspirującą wiedzę o człowieku, mogą też uczyć, czego się wystrzegać. Włączam też tutaj własne indywidualne rozważania o naturze człowieka, filozofię, doświadczenia klinicystów. Są jednocześnie obarczone sporym błędem - dwie osoby mogą dojść do zupełnie różnych wniosków, a te nawet jeśli w wąskim zakresie lub dla kilku osób będą trafne, to wcale nie muszą być takie w ogólniejszym sensie.

Z tego względu coraz więcej szkół terapii kładzie nacisk na metody statystyczne - matematyczną analizę wiedzy klinicznej. Celem każdego badania jest na podstawie zebranych danych jak najprecyzyjniej odpowiedzieć na początkowe hipotezy.

Wartość badania nad psychoterapią wzrasta w miarę
  • zwiększania się ilości uczestniczących osób (mniejszy błąd);
  • dołączania grup porównawczych (lepsze możliwości porównania);
  • wydłużania czasu pomiaru po zakończeniu interwencji (aby sprawdzić, czy efekt utrzymuje się);
  • stosowania różnych sposobów pomiaru (analiza pod różnym kątem).

Solidne badanie pozwala przejść od przypuszczeń i spekulacji do teorii naukowej, jako spójnego zbioru udowodnionych twierdzeń. Wszystko to kosztuje, a w przeciwieństwie do badań nad lekami psychiatrycznymi nie są z terapią psychologiczną związane żadne potężne grupy interesu mogące opatentować skuteczny środek. Terapia nie jest niczyją własnością, więc badania rozwijają się na podstawie grantów oraz finansów uczelni. Językiem nauki jest angielski i najbardziej cenione czasopisma publikują właśnie w tym języku.

Badania statystyczne nad skutecznością ACT wobec danych problemów psychicznych


Mimo licznych kontrowersji, aktualnie najczęściej stosuje się diagnozy psychiatryczne wedle podręcznika DSM. Stąd pochodzą różne rodzaje depresji, lęków, zaburzeń psychotycznych czy związanych z odżywaniem się. Podczas takich badań prowadzi się zazwyczaj ok. 4-24 sesji terapeutycznych z grupą osób dobranych pod kątem danego problemu, po czym po upływie jakiegoś czasu od zakończenia terapii dokonuje się dodatkowego pomiaru (najczęściej są to terminy od 3 miesięcy do 2 lat). Efekt mierzy się kwestionariuszami psychologicznymi, które sprawdzają opinię klienta na temat uzyskanych zmian (lub ich braku), oraz obiektywną zmianę zachowania (np. ilość opuszczonych dni w pracy, powrotów do szpitala, zyskanych kilogramów).

Najmniej wartościowym źródłem wiedzy w tej dziedzinie jest studium przypadku - opisanie procesu terapeutycznego u jednej osoby. Wyżej cenione jest randomizowane badanie (RCT, randomized-control trial), gdzie wszystkich uczestników losowo przyporządkowuje się do różnych grup (np. terapeutyczna i kontrolna), aby wykluczyć przekłamania wynikające ze świadomych i nieświadomych preferencji naukowców, mogących przykładowo do grupy terapeutycznej wysłać łatwiejsze do terapii osoby. Wówczas mierzony efekt byłby lepszy, ale i nieprawdziwy. Najbardziej wartościowa jest metaanaliza, która zbiera wyniki wszystkich RCT i pozwala uzyskać szeroki obraz danej dziedziny.

Porównania skuteczności ACT z innymi terapiami


Terapia powinna nie tylko działać, ale działać tak samo dobrze lub lepiej niż te, które już znamy. W innym wypadku nie ma większego sensu jej wprowadzać na rynek, skoro jest coś lepszego. Zazwyczaj standardem są porównania wobec CBT (terapii poznawczo-behawioralnej), która posiada największą ilość danych na temat skuteczności w różnych zaburzeniach i jest pod tym względem wzorem do naśladowania. Porównań dokonywać można także pod względem osób kończących terapię - niektóre z nich są cięższe do przejścia niż inne.

Badania nad poszczególnymi elementami ACT


Jednym z ograniczeń badania terapii jako całych pakietów jest to, że nie dowiemy się, czy całość jej działa, czy może tylko wycinek, a o reszcie równie dobrze można zapomnieć. A zawierają one naprawdę dużą ilość elementów: diagnozę, obserwację własnych myśli, różne sposoby pracy z nimi, planowanie działania, kontakt z trudnymi bodźcami, relację terapeutyczną i wiele więcej.

W ramach ACT często bada się pojedyncze, nieraz kilkuminutowe techniki, rozmaite ich warianty, związane z różnymi sposobami podchodzenia do swoich myśli i radzenia sobie z nimi. Okazuje się, że istnieją bardziej i mniej skuteczne sposoby pracy, a w miarę publikacji nowych danych psychoterapeuci mają szansę pracować coraz lepiej.

Aktualne kontrowersje w dziedzinie rozkładania terapii na części pierwsze tyczą się np. terapii EMDR, używanej w powikłaniach po traumatycznych wydarzeniach, która łączy przedłużony kontakt z bodźcem lękowym - uznaną i udowodnioną technikę zwaną ekspozycją - ze specyficznym ruchem oczu, mającym (lub nie) dodatkowy efekt. Jako całość jest to bardzo skuteczne, trudno natomiast jest zbadać efekt samego ruszania oczami bez sytuacji podwyższonego lęku, która niejako z definicji jest właśnie ekspozycją. Pojawiły się w związku z tym środowisku naukowym żarty, że można równie dobrze wprowadzić terapię czapkową, gdzie oprócz ekspozycji terapeuta i klient mają na sobie specyficzne czapki i firmować to jako nowy rodzaj pracy z lękiem.

Badania eksperymentalne


Jak wspomniałem wyżej, każde badanie w każdej dziedzinie cechuje się pewnym poziomem błędu wynikającym z niedoskonałości metody oraz błędu ludzkiego. Eksperymenty przeprowadzane są w laboratorium psychologicznym i cechują się najlepszą kontrolą warunków, w których dokonuje się zmiana, dzięki czemu można je przeprowadzać z mniejszym błędem i na mniejszej ilości osób. Dają też bardziej wiarygodne wyniki, ponieważ mierzą rzeczywiste zachowanie osoby w danej sytuacji, a nie swoją opinię na dany temat, jak w przypadku kwestionariuszy.

Z drugiej strony wymagają bardzo dobrej i ścisłej teorii psychologicznej, aby precyzyjnie określić, co się mierzy. W stosunku do innych typów badań trudniej je przetłumaczyć bezpośrednio na interwencję psychologiczną, ponieważ badana sytuacja różni się mocno od gabinetowej, ma bardzo sztywną strukturę - psycholog chcący korzystać z takiej wiedzy musi wziąć pod uwagę różnice między laboratorium a gabinetem, aby klient mógł się w tym swobodnie odnaleźć.

Badania mediacyjne


Mają odkryć mediator zmiany terapeutycznej, czyli czynnik odpowiedzialny za to, że terapia działa. To zagadnienie jest szerzej podjęte w poprzednim artykule w części o czosnku i allicynie. Znając mediator możemy skupić się na nim i odrzucić nieudowodnione elementy, skracając terapię oraz czyniąc ją bardziej skuteczną.

Jednym z interesujących argumentów płynących z wielu nurtów terapii, od ACT po psychoanalizę (zob. Persons, Silberschatz, 1998), jest to, że badanie całych pakietów terapeutycznych nie uczy nas, co tak naprawdę działa - wedle takiego poglądu wiemy tylko, że te wszystkie puzzle zebrane razem mają jakiś efekt. Tymczasem poznany mediator zmian pozwala wyciągnąć jakąś ogólną zasadę, do której można się potem odwoływać podczas pracy z klientem, a także znajdować użyteczne elementy, które występować mogą w różnych rodzajach terapii.

Psychologicznie patrząc, jest to wiele mniej zagrażająca wiedza, niezwiązana aż tak z lansowanymi markami, bardziej zachęcająca do dyskusji pomiędzy różnymi obozami terapeutów, aktualnie dość podzielonymi. Zatem ten rodzaj badań jest niesamowicie istotny z punktu widzenia integrowania różnych podejść. W idealnym świecie zamiast dziesięciu szkół behawioralnych, a do tego poznawczej, psychodynamicznej, psychoanalitycznej, Gestalt, systemowej, eriksonowskiej i wielu innych mielibyśmy jedną - naukową. Wprawdzie badania empiryczne ze swej zasady nie są tolerancyjne ani integrujące - to sztuka systematycznego wątpienia i podważania, szukania dziury w całym i zastępowania starej wiedzy nową (wszystko na korzyść klienta) - natomiast w ich ramach możliwe jest szukanie podobieństw łączących różnorodne nurty, a kwestia mediacji może być do tego kluczem. Integrowanie różnych szkół bez wiedzy o mediatorach sprawia, że terapeuta integracyjny łączy nurty opierając się na modzie, historii, preferencjach estetycznych, zasłyszanych opiniach, pogodzie, bliskości organizowanych kursów od miejsca zamieszkania i innych losowych czynnikach.

Badania nad relacją terapeutyczną


Innym nurtem badań, które są ważne z punktu widzenia przekraczania podziałów i szukania wspólnych, działających elementów, są badania nad relacją terapeutyczną. Bordin (1979) opisuje ją jako złożoną z trzech elementów:
  1. Więzi między terapeutą a klientem.
  2. Zadań wykonywanych podczas terapii.
  3. Postawionych w ramach terapii celów.

Istnieją terapeuci, którzy są zdania, że relacja terapeutyczna jest jedynym czynnikiem, który się liczy i który odpowiada za efekty. Tak się składa, że takie opinie słyszy się zawsze od przedstawicieli nurtów, którzy zupełnie nie interesują się naukowym podejściem do psychoterapii, mówiąc o niej częściej jako o sztuce, opierając się na bardziej filozoficznych dziełach i studiach przypadku.

Można tutaj albo zaufać im na słowo, albo spojrzeć na wyniki osób, które postanowiły nie ufać, a zamiast tego sprawdzić, jak wygląda sprawa. Istnieją badania nt. skuteczności procesów terapeutycznych przez internet - za pomocą instrukcji na stronach www - oraz książek samopomocowych. Obserwuje się tutaj solidne i pozytywne efekty, a gdyby obecność terapeuty odpowiadała za 100% efektu, nie moglibyśmy ich zaobserwować. Ponadto Vilardaga i Hayes (2009) podają, że z metaanalizy 90 badań klinicznych wynika, iż jakość relacji terapeutycznej odpowiada za 5% wyniku wspólnej pracy (lub językiem statystyki - za 5% wariancji otrzymywanych wyników). Ma ona zatem istotny związek z efektami terapii i nie wolno jej pomijać, jednocześnie jest to daleko od 100%.

Jest tutaj pewna kontrowersja - dociekania na temat wpływu relacji terapeutycznej mają charakter korelacyjny. Mówiąc po ludzku, mierzy się poziom relacji terapeutycznej oraz osiągane efekty jednocześnie. Oznacza to, że nie da określić przyczyny, a tylko że te dwa efekty występują razem. Nie da się w tej chwili zatem powiedzieć, czy to lepsza relacja poprawia efekty, czy to może zmiany, które widzi klient, motywują go do tego, aby ściślej współpracować z terapeutą czy bardziej się otworzyć.

Badania podstawowe


Tutaj testowana jest nie sama terapia, ale przede wszystkim ogólniejsza teoria, na podstawie której terapia jest tworzona. Podstawą dla ACT jest teoria ram relacyjnych (RFT, relational frame theory; Hayes, Barnes-Holmes, Roche, 2001) - behawioralna teoria języka, wyjaśniająca jak uczymy się mówić, odnosić myśli do siebie, myśleć w ogóle o sobie jako "ja", łączyć abstrakcyjne pojęcia jak "dobro" czy "zło" z nie mniej abstrakcyjnymi pojęciami jak "obowiązek", "państwo", "honor", "ojczyzna." Gramatyczny język jest unikalną własnością ludzi, a solidna wiedza na jego temat pozwala konstruować skuteczne i precyzyjne interwencje psychologiczne. O czymś takim pisałem właśnie w punkcie o eksperymentach, gdy była mowa o konieczności posiadania bardzo dobrej i ścisłej teorii naukowej.

Badania biologiczne


To duże uproszczenie tworzyć jedną taką kategorię, jest ona bowiem bardzo bogata. Można na terapię patrzeć z perspektywy ewolucyjnej, fizjologii mózgu, genów, epigenetycznej. Mimo popularnego propagowania biologii jako ściślejszej w stosunku do psychoterapii dziedziny wiedzy, biologiczne sposoby wyjaśniania skuteczności terapii za pomocą zmian fizjologicznych w mózgu są mocno kontrowersyjne m.in. pod tym względem, że zazwyczaj nie przekładają się na konkretne zalecenia terapeutyczne. Inne z kolei są niesamowicie inspirujące i użyteczne.

Czemu więc terapia akceptacji i zaangażowania zawdzięcza swoją nazwę i dlaczego właśnie to jest podstawą elastyczności psychicznej? Przyjrzyjmy się temu, co wiemy na ten temat.

Trudne myśli i emocje a wartościowe życie


W ACT istotnym elementem jest nacisk na rozbudowaną pracę nad wartościami - działanie zgodnie z nimi to cegiełki, z których składa się indywidualny sens życia. Nie ma jednego obiektywnego zestawu dla wszystkich, raczej wskutek kontaktowania się z różnymi ideami oraz w miarę zbierania doświadczeń mniej lub bardziej świadomie wypracowujemy coś swojego.

Kiedy byłem studentem i zastanawiałem się, jaką szkołę terapii wybrać, byłem rozerwany między mniej ścisłymi metodami pracy, które używają tak wielkich słów jak sens życia, a tymi nie tak filozoficznymi i głębokimi, a bardziej zbadanymi, które niestety bez tego komponentu wydawały mi się strasznie suche i mechaniczne. Historycznie wartości - przekonania ogólniejsze niż bezpośrednie i doraźne cele - były zaniedbanym elementem w podejściach pierwszej i drugiej fali terapii behawioralnej. Praca w tym zakresie ograniczała się zwykle do dość ogólnego "postaraj się o motywację klienta do pracy". Trafiłem na to nawet w bardzo świeżym wydaniu podręcznika do pracy z zaburzeniami odżywiania, to wciąż aktualna sprawa. Wielką radością było dowiedzieć się niemal przypadkiem (ten przypadek zmienił w moim życiu wszystko, co nastąpiło po nim), że nie muszę wybierać - nacisk na pracę z wartościami zbliża działalność nowoczesnego terapeuty do egzystencjalnych podejść znanych już od Viktora Frankla, ojca wartości w psychoterapii.

Viktor Frankl był austriackim Żydem, lekarzem związanym początkowo z freudowską psychoanalizą, który podczas II wojny światowej trafił do Auschwitz, gdzie obok innych przymusowych robót, ze względu na wykształcenie, przydzielono go do obozowego "szpitala" - a używając bardziej adekwatnego opisu - masowej umieralni. W dniu, w którym razem ze znajomym miał zaplanowane czmychnąć z obozu, pacjent będący u samych wrót śmierci dostrzegł jego podniecenie i zapytał go "A więc ty też uciekasz?" - był to dla Frankla moment dogłębnej przemiany, zrozumienia swojego powołania. Zamiast uciekać, podjął natychmiastową decyzję, aby zostać w jednym z najstraszniejszych miejsc na ziemi, realizując misję lekarza. Jakimś cudem przeżył aż do przejęcia obozu przez Armię Czerwoną i napisał kilka książek, z których dowiadujemy się, że decyzja pozostania była chwilą wielkiej wolności, że w obliczu wszystkich trudności zupełnie poza jego kontrolą i niesamowitego zwierzęcego lęku krzyczącego "ratuj się stąd!" był w stanie przyjąć odpowiednią postawę i po raz pierwszy przestać uciekać. W miejscu pozornie bez opcji stał się kimś decydującym o swoim losie. Polecam w tym punkcie niesamowicie inspirującą książkę "Człowiek w poszukiwaniu sensu życia" (Frankl, 2008), właśnie na ten temat.

Literatura obozowa pełna jest przykładów podobnej odwagi - Witold Pilecki dobrowolnie dostał się do Auschwitz, aby w imię jego patriotycznych wartości zaryzykować śmierć i sporządzić raport nt. prawdziwych warunków w obozie. Maksymilian Kolbe w imię swoich religijnych wartości oddał w Auschwitz życie, które wymienił za innego człowieka - a ten przeżył obóz i żył długo po jego zamknięciu. Żadne z tych wartości nie były lepsze niż inne - wielkie rzeczy możliwe są pod wieloma sztandarami - ale każde dały powód, aby przedsięwziąć coś ważnego.

Jak się ma to do pracy z różnymi formami cierpienia? Patrząc na chwilę nie przez szkiełko i oko mędrca, a z perspektywy czucia i wiary można wyciągnąć wniosek: trudne doświadczenia nie muszą zostać wyeliminowane, aby żyć w zgodzie z wartościami. Nie trzeba czekać z dobrymi decyzjami na sprzyjający czas, na przyjemne myśli i emocje, na ludzi ścielących nam kwiaty pod nogi, odkładając inicjatywę na później. Ma to intuicyjny, bardzo ludzki sens, także podczas terapii - przecież im bardziej angażujemy się w istotne dla nas sprawy, tym więcej niepewności, stresu, lęku, bowiem boimy się głównie o to przecież, na czym nam zależy. Sam Viktor Frankl nie czekał do uwolnienia, by być sobą - co więcej, prawdopodobnie bez cierpienia nigdy by tej części siebie nie odkrył. Wprawdzie celowe szukanie bólu i strachu byłoby przesadą, ale kiedy już się zjawią (a zjawią się), wówczas nie muszą być wrogiem i nie muszą dezorganizować życia. Terapia ACT pomaga znaleźć w nim wartość, pielęgnować w sobie tę zdolność i zintegrować ją z życiem w społeczeństwie, w którym podstawowy przekaz to uśmiechaj się, nie czuj się źle, szukaj sposobów, aby się znieczulić i zapomnieć, nie bądź sobą, zapomnij.

Jak to wygląda od strony systematycznej wiedzy o człowieku? Zgadzam się z twierdzeniem, że wprawdzie Frankl miał rację w tym, że podstawową kategorią człowieka jest jego sens życia i (nie jedyną) rolą terapii jest go ujawnić i pielęgnować, to jednak ów lekarz-terapeuta nie zostawił za sobą żadnego programu badawczego, opierając się tylko na swoim doświadczeniu i intuicji. Świat jest pełen teorii i to, co odróżnia wartościowe od bezwartościowych, to kwestia, czy są skuteczne - czy działają, czy można to sprawdzić, czy w rzeczach już dobrych można znaleźć luki i je załatać, poprawiając skuteczność interwencji w miarę rozwoju wiedzy. Moje prywatne zdanie nt. Frankla nie ma znaczenia, gdybym nie był w stanie zaoferować rozmówcy czegoś innego niż "mam silne przekonanie, że tak jest" oraz "zobacz, jaka to piękna historia". Zbyt dużo jest przekonań, które na swoje poparcie mają wiele, lecz nie konkretne, weryfikowalne dane, jakich mamy prawo oczekiwać, kiedy znajdując się w trudnej sytuacji życiowej oczekujemy profesjonalnej pomocy. Z drugiej strony trudno przejść też obojętnie wobec takich pokazów mocy, na jaką stać człowieka - może da się poznać jej zasadę i wykorzystać ją, aby pomóc innym? Trzecia fala terapii behawioralnej - w tym ACT - łączy tę głębię i ścisłość w jedno.

Wartości i otworzenie się na ból


Zacznijmy od eksperymentalnych badań wykonanych w 2008 przez hiszpańską grupę badawczą pod przewodnictwem Marisy Páez-Blarriny (Páez-Blarrina et al. 2008a; Páez-Blarrina et al. 2008b). "Przewodnictwo" to dobre słowo, ponieważ uczestnicy, zapoznawszy się wcześniej z zasadami udziału w eksperymencie, musieli radzić sobie z rażeniem prądem (niegroźnym dla zdrowia, ale wystarczająco nieprzyjemnym), aby zdobywać punkty i móc je potem wymienić na nagrodę. Procedura była wiele bardziej skomplikowana, ale jej istotą było odtworzyć sytuację, w której, aby coś uzyskać, musimy przejść przez niesprzyjające ku temu warunki, konfrontując się z przeciwnościami lub uciekając od nich. Na pewno samodzielnie możesz znaleźć w życiu przykłady, kiedy było ci trudno i miałeś lub miałaś do wyboru albo iść do przodu, albo się schować. Właśnie takie warunki symulował eksperyment.

Początkowo wszyscy uczestnicy prezentowali podobnie niską gotowość do brania na siebie tego wyzwania, szybko rezygnując przy pojawieniu się prądu. Przyporządkowano ich następnie do trzech grup. Pierwsza przeszła przez dwudziestominutową interwencję uczącą ich za pomocą odpowiednio zaprojektowanej rozmowy (dzięki wiedzy o języku z teorii ram relacyjnych), że:
  • życie zgodne z wartościami wiąże się z braniem na siebie większych trudów (np. że ceniąc zdrowie podczas chemioterapii bierze się na siebie także jej skutki uboczne);
  • wiążącej ogólne wartości tej osoby z jej doświadczeniem oraz najbliższym badaniem.

Druga grupa otrzymała podobnie skonstruowany przekaz, sugerujący jednak coś odwrotnego, że działając zgodne z wartościami należy wystrzegać się bólu (np. że sportowiec zrobi najrozsądniej, jeśli czując ból podczas biegu zatrzyma się). Trzecia była grupą kontrolną i nie otrzymała żadnej interwencji.

Mimo podobnej tolerancji na ból w punkcie wyjścia, po 20 minutach zaobserwowano, że 70% osób z pierwszej grupy postanowiło wytrzymać w miarę zdobywania punktów 15 kolejnych porażeń (maksymalną ilość), w porównaniu do 20% z grupy kontrolnej i tylko 10% z nauczonej, że ból jest przeciwny wartościowemu życiu. W której grupie znalazłby się Viktor Frankl, Witold Pilecki i Maksymilian Kolbe?

To jedno z wielu badań tego typu, które pokazuje, że odwagi i siły można się nauczyć, a wartości mają z tym istotny związek. Ma to konsekwencje dla terapii przewlekłego bólu, gdzie nie da się po prostu usunąć źródła cierpienia na stałe, ale da się nauczyć sobie z nim radzić. Wnioski można rozszerzyć - tak samo z lękiem, smutkiem, gniewem, halucynacjami, uzależnieniem, prokrastynacją, głodzeniem się, objadaniem i wszystkim innym, co sprawia, że uciekamy, gdy chcielibyśmy działać swobodnie i zależeć przede wszystkim od siebie. Zasada jest taka sama.

To także solidny komentarz na temat wspomnianego wcześniej stanowiska niektórych terapeutów, że relacja terapeutyczna jest jedynym istotnym czynnikiem. Trafiłem ostatnio na wywiad, w którym naukowiec opowiadająca o badaniu uważności stwierdziła, że właściwie liczy się głównie pozytywna intencja osiągnięcia zmiany. Ewidentnie sama relacja i dobra intencja nie wystarczy, ponieważ można uczyć ludzi różnych rzeczy i część rozwiązań pomaga radzić sobie lepiej, a inne z kolei czynią ludzi słabszymi psychicznie. Jedno od drugiego oddziela wiedza o człowieku i jego zachowaniu. To dość zabawne, kiedy w artykule opisującym terapię pisze się, że można nie robić niczego podczas terapii, byle tylko było trzymanie kciuków i dobra relacja usługodawcy z usługobiorcą, ale takie są popularne stanowiska i trzeba było się do nich odnieść.

Wartości, osiągnięcia akademickie i uzależnienie


Inne badanie było przeprowadzone w całości przez internet (Chase et al., 2013). Celem było sprawdzić, którzy studenci pod wpływem jakiej porcji ACT poprawią swoje osiągnięcia akademickie. Za pośrednictwem strony internetowej, zawierającej ćwiczenia i przydatne informacje, studenci mogli trafić do jednej z trzech grup:
  • skupiającej się wyłącznie na stawianiu sobie celów;
  • najpierw pozwalającej uświadomić sobie swoje indywidualne wartości, a dopiero potem przejść do bezpośrednich celów;
  • nie robiącej niczego (była to neutralna grupa kontrolna, która w ramach rekompensaty otrzymała skuteczną interwencję po zakończeniu pomiarów).

Efekty były jednoznaczne - samo regularne planowanie swoich działań nie sprawiło, że studenci mieli lepsze wyniki niż osoby w grupie "nic". Dopiero włączenie wartości umożliwiło obserwowalną zmianę - nie tylko mieli wyższą średnią ocen, ale także tylko 8% z nich wypadło ze studiów, w porównaniu z 34% z grupy stawiającej sobie same cele lub nie przydzielonej do niczego (między dwoma ostatnimi nie było różnic).

To interesujący wniosek z perspektywy popularnego przekazu, że najważniejsze jest stawiać sobie nowe cele. Okazuje się, że w dużych próbach czysty wpływ celów może się zatrzeć, a na czoło wysuwają się czynniki związane ze swoim miejscem na ziemi, misją i sposobem, w jaki chce się żyć, a nie tym, czy napiszemy na kartce, że planujemy coś osiągnąć.

Zagadnienie to poszerza badanie porównujące skuteczność terapii poznawczo-behawioralnej (CBT) oraz terapii akceptacji i zaangażowania (ACT) na grupie uwięzionych kobiet cierpiących z powodu uzależnienia, głównie od heroiny i kokainy, rzadziej alkoholu, marihuany i leków psychotropowych (Lanza et al., 2014). Wiele z nich przejawiało też dodatkowe problemy, zazwyczaj związane z nastrojem i lękiem. Częstotliwość zażywania była następująca: 40% zażywało dwa razy w miesiącu, 18% dwa razy w tygodniu, 18% 4 razy w tygodniu, 24% brało codziennie. Obie terapie w badaniu składały się z 16 cotygodniowych spotkań grupowych trwających po 90 minut. Terapeuta prowadzący CBT był bardziej doświadczony od terapeuty ACT, zatem badanie mogło lekko faworyzować CBT. Była też trzecia, neutralna grupa kontrolna osób nie poddanych żadnej terapii, ale diagnozowanych w tym samym czasie i otrzymujących psychoedukację. Celem pracy była abstynencja, rozumiana jako 3 miesiące bez zażycia jakiegokolwiek narkotyku.

Po 16 tygodniach, u zwieńczenia spotkań, 7,7% osób w grupie kontrolnej osiągnęło abstynencję, w porównaniu z 15,8% w grupie CBT i 27,8% w grupie ACT. Po 6 miesiącach efekt wzrósł - do 18,2% w grupie kontrolnej, 26,7% w CBT i aż 43,8% czystych od 3 miesięcy w grupie ACT. Należy pamiętać, że efekt został osiągnięty w paskudnych warunkach, gdzie nie ma łatwej możliwości podjęcia alternatywnego stylu życia po zdaniu sobie sprawy, że coś jest nie tak. Tak wynik tłumaczą autorzy:

    W CBT terapeuta systematycznie kieruje interwencję tak, aby zmienić sposób działania klientki poprzez nabycie nowych umiejętności, śledzenie swojego nastroju i modyfikację myśli. Jest to właściwie terapia aktywno-dyrektywna. Jednakże w ACT wspólna praca terapeuty i klienta skierowana jest na zwiększanie elastyczności psychicznej, aby podejmować kluczowe życiowe decyzje w ramach indywidualnych wartości, istotnych dla klientki. Ta fundamentalna różnica może być kluczem do zrozumienia efektów osiągniętych przez terapię ACT. Koniec końców, stajemy twarzą w twarz z ekstremalnie złożoną próbą osób: kobiet żyjących w społecznym kontekście więzienia, kobiet o długiej historii osobistych, rodzinnych i nawet terapeutycznych porażek. Naszym zdaniem, stosowanie terapii pokroju ACT w warunkach więziennych to terapeutyczna rewolucja, ponieważ trafia w samo sedno zarówno braku nadziei na zmianę, jak i aktywacji ku niej. Jak już inni badacze oznajmiali przed nami, ACT nie dąży do zniknięcia objawów - ma na celu natomiast pokazanie, że wiele strategii stosowanych przez klientów w tym celu w rzeczywistości prowadzi do przeciwnych efektów (Hayes, 2007). Być może po raz pierwszy w życiu ACT nauczył te kobiety, jak ująć swoje życie w ramy, dystansując je od towarzyszących społecznych uwarunkowań, jak i pogłębiając i wzbogacając kontakt z chwilą obecną - na rzecz ciągłego rozwoju.

Cytuję całość, ponieważ zazwyczaj doniesienia z badań są naprawdę suche - tutaj natomiast przebił się entuzjazm badaczy i cieszę się, że przeszło to przez redakcję publikującego dziennika w takim stanie.

Podsumowanie


W drugiej części serii przyjrzeliśmy się bliżej, czym różni się trzecia fala terapii behawioralnej od starszych sióstr i czym jest elastyczność psychiczna. Na czoło wysunęła się tematyka wartości, która - choć podejmowana wcześniej w historii psychoterapii oraz od ok. 2500 lat przez filozofów - została dzięki teorii ram relacyjnych włączona do nurtu naukowego i psychoterapii behawioralnej, a następnie przebadana pod różnym kątem. ACT jest skutecznym narzędziem, jeśli chcesz poradzić sobie z trudnościami psychicznymi i skutecznie działać. Część tego efektu zawdzięczamy właśnie rozbudowanej pracy nad tym, co czyni świat ważnym i wartym życia.

Takie ujęcie nie wyczerpuje tematu. Kolejna część serii pociągnie temat dalej, podejmując kwestię elastyczności i pracy terapeutycznej z punktu widzenia wiedzy o ewolucji człowieka.


    Autor jest psychoterapeutą terapii akceptacji i zaangażowania. Studiował na Technische Universität Dresden oraz Uniwersytecie Śląskim. Prowadzi portal Zacznij Żyć, na którym oferuje psychoterapię online przez Skype oraz liczne artykuły psychologiczne zgodne z naukowymi odkryciami w tej dziedzinie.

    Zobacz także: poprzedni artykuł "Skuteczność terapii I: Nauka, historia i kontrowersje"


Bibliografia


  • Bordin, E. S. (1979). The generalizability of the psychoanalytic concept of the working alliance. Psychotherapy: Theory, Research & Practice, 16, 252-260.
  • Chase J.A., Houmanfar R., Hayes S.C., Ward T.A., Plumb Vilardaga J., Follette V. (2013). Values are not just goals: Online ACT-based values training adds to goal setting in improving undergraduate college student performance. Journal of Contextual Behavioral Science, 2, 79-84.
  • Frankl V.F. (2009). Człowiek w poszukiwaniu sensu. Warszawa: Czarna Owca.
  • Hayes, S. C. (2007). Hello darkness: Discovering our values by confronting our fears. Psychotherapy Networker, 31, 46?52.
  • Hayes S.C., Barnes-Holmes D., Roche B. (2001). Relational frame theory: A post-Skinnerian account of human language and cognition. New York: Kluwer Academic/Plenum.
  • Hayes S.C., Levin M.E., Plumb-Vilardaga J., Villatte J.L., Pistorello J. (2013). Acceptance and Commitment Therapy and Contextual Behavioral Science: Examining the Progress of a Distinctive Model of Behavioral and Cognitive Therapy. Behavior Therapy, 44, 180-198.
  • Hayes S.C., Luoma J.B., Bond F., Masuda A., Lillis, J. (2006). Acceptance and commitment therapy: Model, processes and outcomes. Behavior Research and Therapy, 44, 1-25.
  • Lanza P.V., Garcia P.F., Lamelas F.R., González-Menéndez A. (2014). Acceptance and Commitment Therapy Versus Cognitive Behavioral Therapy in the Treatment of Substance Use Disorder With Incarcerated Women. Journal of Clinical Psychology, 70, 644?657.
  • Páez-Blarrina M., Luciano C., Gutierrez-Martinez O., Valdivia S., Ortega J., Valverde M. (2008a). The role of values with personal examples in altering the functions of pain: Comparison between acceptance-based and cognitive-control-based protocols. Behaviour Research and Therapy. 2008; 46:84?97.
  • Páez-Blarrina M., Luciano C., Gutierrez-Mart?nez O., Valdivia S., Rodriguez M., Ortega J. (2008b) Coping with pain in the motivational context of values: Comparison between an acceptance based and a cognitive-control-based protocol. Behavior Modification, 32, 403-422.
  • Persons J.B., Silberschatz G. (1998) Are Results of Randomized Controlled Trials Useful to Psychotherapists? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 126-135.
  • Vilardaga R., Hayes S.C. (2009). Acceptance and Commitment Therapy and the Therapeutic Relationship Stance. European Psychotherapy, 9, 117-140.



Opublikowano: 2014-10-19



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu