Artykuł

Marta Żurowska

Marta Żurowska

Terapia poznawczo-behawioralna w zaburzeniu stresowym pourazowym u osób starszych - przegląd piśmiennictwa


    Zaburzenie stresowe pourazowe (ang. post traumatic stress disorder - PTSD) jest specyficzną konsekwencją doświadczenia traumatycznego, w której charakterystyka stresora jest jednym z kryteriów diagnostycznych. Pozostałe uwzględniają opisy trzech grup objawów występujących po konfrontacji osoby ze zdarzeniem traumatycznym oraz czas trwania objawów z wyraźnym podkreśleniem, że muszą one powodować u człowieka dystres, a także pogarszać jego społeczne i zawodowe funkcjonowanie.

    W artykule opisano PTSD w odniesieniu do osób w wieku podeszłym. Dokonano porównania objawów, epidemiologii i terapii zespołu stresu pourazowego wśród osób starszych w odniesieniu do standardowego podejścia w nurcie poznawczo-behawioralnym. Przytoczono wyniki badań wśród tej grupy pacjentów. PTSD jest od zaburzeniem wyodrębnionym w klasyfikacji DSM od niedawna, dlatego też jest stosunkowo niewiele badań w tym kierunku.

Historia PTSD


Zaburzenie stresowe pourazowe zdiagnozowano dopiero w 1980 roku, pomimo tego, że jest znane od zamierzchłych czasów. Opisy tego zaburzenia można znaleźć już w zapisach z VIII wieku p.n.e. Pierwsze naukowe obserwacje pochodzą z końca XIX wieku i opierają się na skutkach wojny secesyjnej. Z kolei efektem pierwszej wojny światowej było wprowadzenie ustawy przyznającej prawo do rekompensaty za obrażenia doznane w wyniku wypadków. W 1970 roku opisano "syndrom traumy gwałtu", a także światło dzienne ujrzały prace na temat przemocy wobec kobiet i dzieci. Istnieje wiele dokumentów świadczących o występowaniu zespołu stresu pourazowego u żołnierzy biorących udział w II wojnie światowej, byłych więźniów obozów koncentracyjnych, weteranów wojny w Wietnamie, ofiar napadów gwałtu, wypadków, klęsk żywiołowych czy ataków terrorystycznych.

Czemu zaburzenie to w pełni zdiagnozowano i wyodrębniono dopiero w 1980 roku?

Przez długi czas badacze upatrywali się źródła PTSD w zmianach organicznych. Objawy te wiązano z urazem kręgosłupa. Inni wskazywali na symulacje i leczyli je za pomocą bolesnych ćwiczeń fizycznych, co miało wzbudzić pragnienie powrotu do zdrowia. Freud głosił pogląd, że każdy przypadek histerii spowodowany jest przedwczesnym doświadczeniem seksualnym, jednak po głośnej krytyce wycofał się z tej tezy. W okresie II wojny światowej załamanie żołnierzy postrzegano jako niedostateczną siłę psychiczną. Uważano, że po zakończeniu wojny większość objawów ustąpi samoistnie. Być może z tych powodów jest tak niewiele badań dotyczących zespołu stresu pourazowego u osób starszych.

W Polsce badania te zainicjowali Antoni Kępiński i Adam Szymusik. Opisali oni objawy ocalałych weteranów i więźniów, takie jak: lęk, niepokój ruchowy, nadmierna pobudliwość, problemy ze snem, koszmary nocne, reakcje fobijne, nieustanne wspominanie doświadczeń związanych z torturami i prześladowaniem. Objawy te nazwano syndromem obozu koncentracyjnego.

Dopiero w 1980 roku Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne wprowadziło do klasyfikacji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Third Edition (DSM-III) nową jednostkę chorobową - zaburzenie po stresie traumatycznym. Jednak powodem powstania zespołu stresu pourazowego może być nie tylko uraz wywołany walką na froncie wojennym, przeżytą katastrofą komunikacyjną, kataklizmem przyrodniczym, traumą związaną z doświadczeniami z obozu koncentracyjnego, torturami, lecz także może być skutkiem przemocy seksualnej czy wewnątrzrodzinnej. Podkreślono także istotę poczucia zagrożenia życia oraz bezradność ofiary w mechanizmie powstawania zaburzenia. Następnie, w DSM-IV wprowadzono nową jednostkę chorobową - ostre zaburzenia po stresie traumatycznym [LT02].

Obecne kryteria diagnostyczne PTSD


Rozpoznanie zaburzenia stresowego pourazowego zakłada spełnienie następujących kryteriów:
  • Kryterium A występowanie stresora traumatycznego, które definiujemy jako zdarzenie, w których osoba doświadcza osobiście lub jest świadkiem lub jest skonfrontowana z faktem narażenia życia, śmiercią lub poważnym zranieniem lub groźbą wystąpienia wyżej wymienionych zjawisk w stosunku do siebie lub innych, reagując silnym strachem, przerażeniem lub bezradnością.
  • Kryterium B są to objawy ponownego doświadczenia (jeden lub więcej). Natrętne wspomnienia, niepokojące sny, zjawiska dysocjacyjne, psychologiczny i fizyczny dyskomfort związany z przypominaniem zdarzenia (flash back)
  • Kryterium C to unikanie i objawy odrętwienia psychicznego (trzy lub więcej). Unikanie myśli, uczuć, rozmów związanych z wydarzeniem; miejsc, sytuacji lub osób, które są reminiscencją zdarzenia; niemożność przypominania sobie ważnych okoliczności zdarzenia; zawężenie zainteresowań; wyobcowanie; unikanie ludzi; stępienie afektu; poczucie braku przyszłości.
  • Kryterium D objawy pobudliwości (dwa lub więcej); zaburzenia snu, zaburzenia koncentracji uwagi, wybuchy gniewu lub irytacji, wzmożona czujność, wygórowane reakcje przestrachu.
  • Kryterium E czas trwania - minimum miesiąc.
  • Kryterium F to fakt, że objawy wywołują dyskomfort i zaburzenie funkcjonowania.

Obecność powyższych objawów w czasie krótszym niż miesiąc upoważnia do rozpoznania ostrej reakcji na stres (acute stress disorder - ACD). Obecność powyższych objawów przez okres powyżej 3 miesięcy daje podstawy do rozpoznania przewlekłego zespołu stresu pourazowego. Pojawienie się objawów w okresie ponad 6 miesięcy po urazie upoważnia do rozpoznania zaburzenia stresowego pourazowego o opóźnionym początku [Wci08].

Objawy PTSD u osób w podeszłym wieku mogą nie spełniać wszystkich kryteriów diagnostycznych. Herman zwraca uwagę, że na zaburzenie stresowe pourazowe należy patrzeć jak na spektrum czynników, a nie jak na pojedyncze zaburzenie. Należy pamiętać, że pełnoobjawowe PTSD u osób starszych występuje niezwykle rzadko, natomiast istnieją inne, długoterminowe, psychologiczne skutki, które wymagają rozpoznania i leczenia [HS05].

Kolejnym badaniem, w którym dokonano porównania symptomów PTSD i metod radzenia sobie osób starszych i młodych dorosłych było badanie przeprowadzone wśród Izraelczyków, którzy byli ofiarami ataków terrorystycznych. Autorzy mierzyli objawy dystresu, depresji, optymizmu, pewności siebie, poczucia bezpieczeństwa. Badanie objęło dwie grupy: starsze osoby powyżej 65 roku życia oraz dorosłych między 18 a 64 rokiem życia. Nie zauważono różnic w objawach zaburzenia stresowego pourazowego między tymi grupami, z wyjątkiem nieznacząco większej tendencji do odrętwienia emocjonalnego, depersonalizacji wśród osób starszych, a także większej tendencji do bezsenności, nadpobudliwości, mniejszego unikania, intensywniejszego przeżywania niechcianych myśli wśród osób powyżej 75 roku życia [BGMS05].

Andreas Maercker i wsp. w swoim artykule wysunęli tezę, że zaburzenie przystosowania jest specyficzną formą reakcji na stres, a głównymi objawami są intruzje, unikanie i przypominanie sobie traumy i jest odrębnym zaburzeniem od zespołu stresu pourazowego [MFE+08].

Niezwykle ważnym czynnikiem pozwalającym na uniknięcie objawów PTSD jest wsparcie społeczne. Wskazują na to badania Hautamaki i Coleman. Badania pokazują, że wśród fińskich weteranów wojennych jest stosunkowo mały procent osób z PTSD (<10%). Zazwyczaj rozmawiali o wydarzeniach wojennych ze wzruszeniem, a walkę odbierali jako zaszczytny obowiązek. Autorzy sugerują, że olbrzymią rolę odegrała niezwykle silna więź weteranów ze sobą, poczucie lojalności i wsparcie, jakie sobie dawali [HC01].

Stephn Ticehurst dokonał porównania objawów PTSD między osobami starszymi (powyżej 65 lat) i młodszymi (poniżej 65 lat) w reakcji na trzęsienie ziemi, które miało miejsce w Australii w 1989 roku. Wyniki pokazują, że osoby starsze rzadziej ujawniały swoje trudności, jednak w Event Scale otrzymały wyższy wskaźnik objawów PTSD. Po upływie czasu stres psychologiczny opadł, jednak objawy zaburzenia stresowego cały czas się utrzymywały. Wyniki wskazują też, że grupa osób starszych jest mniej chętna do korzystania z pomocy psychologicznej [TWCL96].

W pracy Dirkzwager zbadano przebieg zmian w zespole stresu pourazowego wśród dwóch grup holenderskich weteranów wojny. Jedną grupą byli weterani objęci rentą inwalidzką, drugą byli weterani, którzy walczyli w II wojnie światowej. 27% z grupy pierwszej miało zdiagnozowane PTSD, a z grupy drugiej 9%. Olbrzymią rolę odgrywa wsparcie społeczne, którego w znacznie mniejszym stopniu doświadczyli weterani z pierwszej grupy. Nie znaleziono jednak dowodów na nasilenie objawów PTSD w związku ze starzeniem się [DBvdP01].

Narzędzia diagnostyczne


Przy diagnozie osób starszych stosuje się metody wykorzystywane standardowo, mając jednak na uwadze możliwości poznawcze chorego. Z tego powodu bardzo pomocne są techniki wymienione w dwóch ostatnich punktach. Jeśli kontakt z osobą z PTSD jest utrudniony, to informacji zbieranych podczas wywiadu powinna udzielić rodzina chorego.

Wyróżnia się następujące możliwości diagnostyczne:
  1. Wywiad kliniczny:
    • Ustrukturalizowany wywiad kliniczny dla DSM-IV (SCID-I, Structured Clinical Interview for DSM-IV)
    • Skala PTSD w formie wywiadu klinicznego (CAPS, Clinician Administered PTSD Scale);
    • Wywiad skali symptomów PTSD (PSS-I, PTSD Symptom Scale - Interview);
    • Wywiad dla zaburzenia stresowego pourazowego (PTSD-I);
    • Schemat wywiadu diagnostycznego (DIS, Diagnostic Interview Schedule).

  2. Narzędzia pomiaru oparte na samoopisie:
    • Pourazowa skala diagnostyczna (PTDS, post-traumatic distress syndrome),
    • Skala urazu Davidsona (DTS, Davidson Trauma Scale);
    • Skala Mississippi dla PTSD (MSC, Mississippi Scale for Combat - Related PTSD);
    • Cywilna wersja skali Mississippi (MSC, Mississippi Scale for Civilian Related PTSD).

  3. Badania neuropsychologiczne, w których można stwierdzić:
    • gorsze niż w grupach kontrolnych wskaźniki poziomu kompetencji wzrokowokonstrukcyjnych;
    • obniżenie wyników w podestach badających natychmiastowe i odroczone przypominanie treści werbalnych;
    • gorsze wyniki zadań wzrokowoprzestrzennych;
    • obniżenie wyników w próbach badających pamięć werbalną i wzrokowoprzestrzenną.

    Deficyty poznawcze są tym bardziej nasilone im bardziej objawom PTSD towarzyszą inne zaburzenia psychiczne.

  4. Metody obrazowe, w których stwierdza się:
    • zmniejszenie objętości hipokampa oraz lateralizację zmian (po kilku latach od sytuacji traumatycznej u osoby z pełnoobjawowym PTSD ubytek może sięgać 10?20% wcześniejszej objętości);
    • w badaniach metodami funkcjonalnymi: zwiększenie przepływu krwi w prawostronnych obszarach limbicznych i paralimbicznych w prawej korze wyspy i zmniejszenie regionalnego przepływu krwi po stronie lewej w obrębie struktur skroniowych i obszaru Broca.

    U osób z rozwiniętym PTSD aktywność obszarów podkorowych dominuje nad aktywnością korowa mózgu [NN00].

Terapia osób starszych z zespołem stresu pourazowego


Koncepcja poznawcza opiera się na założenieu że po wydarzeniu traumatycznym powstaje tzw. "sieć strachu", w której gromadzone są informacje, co może zagrażać. Z tymże bodźce związane z traumą są mocno reprezentowane i z łatwością zostają aktywowane przez czynniki zewnętrzne i wewnętrzne. Teoria ta zakłada, że osoby z zespołem stresu pourazowego doświadczają większego zniekształcenia percepcji w kierunku zagrożenia. Naturalnym procesem jest integracja i przetworzenie intensywnych schematów poznawczych związanych z urazem. Jednak u niektórych osób ten proces zostaje zakłócony. Nie są one w stanie zintegrować informacji związanych z przeżyciem traumatycznym z przekonaniami na temat siebie, innych ludzi i świata. Z powodu aktywnego unikania poznawczego i emocjonalnego przetwarzania traumy, pamięć o urazie nie jest w sposób spójny włączana do historii życia jednostki. Ten mechanizm podtrzymuje zaburzenie.

Koncepcja behawioralna powstania PTSD opiera się na warunkowaniu i unikaniu. W warunkowaniu klasycznym dochodzi do skojarzenia bodźca zewnętrznego bądź wewnętrznego z traumą i jej konsekwencjami [GP02].

Bazując na tych teoriach stworzono w ramach podejścia poznawczobehawioralnego techniki terapeutyczne w przypadku leczenia PTSD.

W pierwszej kolejności pobieżnie opisano standardowe techniki wykorzystane w terapii zaburzenia stresowego pourazowego, aby potem móc porównać do psychoterapii osób starszych dotkniętych tym zaburzeniem. Głównymi celami terapii poznawczo-behawioralnej osób z PTSD jest identyfikacja treści poznawczych dotyczących przeżytego urazu, uświadomienie sobie najtrudniejszych momentów w pamięci o traumie, opisanie flashbacków, intruzji, koszmarów sennych oraz czynników podtrzymujących zaburzenie. Typowa terapia składa się z psychoedukacji, ekspozycji wyobrażeniowej, restrukturyzacji poznawczej, wzmocnienia kontroli wewnętrznej pacjenta, ekspozycji in vivo. W części edukacyjnej najważniejsze jest uświadomienie pacjentowi, że unikanie myśli i emocji związanych z przeżyciem traumatycznym prowadzi do wzmocnienia zaburzenia, pomimo, że początkowo przynosi dużą ulgę.

W dalszej części terapii stosuje się techniki mające na celu nauczenie pacjenta kontroli lęku i innych objawów. Jedną z tych technik, najczęściej stosowaną, jest ekspozycja. Polega ona na konfrontacji z bodźcami związanymi z urazem. Dzięki tej technice pacjent uczy się, że bodźce, które do tej pory wywoływały lęk, w rzeczywistości nie robią krzywdy, a bycie w kontakcie z traumatycznymi wspomnieniami w efekcie powoduje habituacje do trudnych emocji.

Jedną z form ekspozycji jest ekspozycja wyobrażeniowa np. ponowne przeżywanie. Celem jest dotarcie do najtrudniejszych emocji związanych z traumą. Zadaniem pacjenta jest opowiadanie przeżytego urazu w pierwszej osobie i w czasie teraźniejszym - tak, jakby przeżywał ją na nowo. Poza tym, że następuje proces habituacji, to dodatkowo w umyśle pacjenta powstaje nowy rodzaj pamięci dotyczący traumy.

W trakcie ekspozycji można dokonać identyfikacji dysfunkcjonalnych treści poznawczych. Niezwykle ważne jest odkrycie, jakie znaczenie pacjent nadaje tym traumie. W przekonaniach tych zawartych jest wiele zniekształceń poznawczych. Po ich identyfikacji należy zająć się wypracowaniem nowych, alternatywnych, bardziej realistycznych przekonań. Bardzo pomocną techniką tutaj są eksperymenty, w których pacjent sam może doświadczać sytuacji i w oparciu na nich budować nowy system poznawczy.

W terapii PTSD stosowana jest także technika ekspozycji in vivo, czyli konfrontacja z realnymi sytuacjami związanymi z traumą. Innym rodzajem ekspozycji jest terapia implozyjna, czyli wystawia się pacjenta na bodziec ekstremalnie lękotwórczy. Kolejna techniką jest desensytyzacja, czyli konstruuje się sytuacje, w których pacjent w rzeczywistości lub w wyobraźni może skonfrontować się ze złagodzoną wersją traumatycznego doświadczenia [GP02].

Jeszcze jedną metodą terapii stosowana w leczeniu PTSD jest odwrażliwienie za pomocą ruchów gałek ocznych (eye movement desensitization and reprocessing, EMDR). Francine Shapiro odkryła, że szybkie, powtarzające się ruchy gałek ocznych mają wpływ na redukcję poziomu lęku doświadczanego przez pacjenta, który przeżył traumę. Wg teorii, na której oparta jest technika, organizm ludzki wyposażony jest w psychofizjologiczny system przetwarzania informacji i dąży do równowagi na poziomie fizjologicznym. Informacje są przechowywane do czasu adaptacyjnego rozwiązania, co oznacza utworzenie odpowiednich połączeń w mózgu. Dzięki temu, że doświadczenie zostaje zintegrowane w schemat afektywno-kognitywny, może być dalej konstruktywnie wykorzystywany przez osobę. W efekcie przeżycia traumy, system ten może informacje uzyskane w czasie tego doświadczenia przechowywać w niedostatecznie przetworzony sposób i zawiera dysfunkcjonalne myśli. W czasie wspominania traumatycznego wydarzenia może wytworzyć się połączenie między świadomością, a miejscem, gdzie informacje są przechowywane. Ruch gałek ocznych ma bezpośredni wpływ na funkcje korowe, co prowadzi do przywrócenia równowagi w systemie przetwarzania informacji [Pas06].

Z badań wynika, że osoby, które przeżyły traumę, a także długotrwały i ekstremalny stres, tak jak więźniowie obozów koncentracyjnych mogą przejawiać jednocześnie zaburzenia neuropsychologiczne z większym ryzykiem zaniku funkcji poznawczych i demencji. Johnston prezentuje trzy przypadki więźniów wojennych, którym zanik funkcji poznawczych pojawił się wraz ze wzrostem koszmarów nawiązujących do wojny, hiperaktywnoscią i wzrostem lęku na sygnały traumy. Podobnie było z pacjentami po doświadczeniu traumy niewoli, którzy nie mieli objawów lub mieli je pod kontrolą aż do momentu ujawnienia się zaburzeń poznawczych. Sugerowano, że zaburzenia poznawcze wzmogły objawy PTSD. Trzeci przypadek dotyczył osób, które przeżyły tonięcie Titanica, których objawy PTSD pogorszyły się po zachorowaniu na demencję. Badania z geriopsychiatrii pokazują, że pacjenci z demencją i PTSD nie różnią się znacząco od pacjentów bez PTSD. Jednakże pacjenci z demencją, którzy doświadczyli traumy przejawiają więcej zachowań takich jak fizyczna agresja, rozdrażnienie. Pacjenci z PTSD mogą mieć więcej nadpobudliwych zachowań i wymagają specjalistycznych usług zdrowotnych.

Starsze osoby z PTSD mogą napotkać szereg bodźców nawiązujących do traumy, które wywołują objawy i ogólny dystres. W postępowaniu terapeutycznym w PTSD osób starszych wg autorów artykułu, największe znaczenie ma identyfikacja przez personel medyczny objawów PTSD. Osoby starsze mogą mieć bowiem problem w przekazaniu swoich objawów, szczególnie gdy są obecne zaburzenia poznawcze.

Gdy już zaburzenie stresowe pourazowe zostanie rozpoznane jedną ze strategii jest minimalizacja traumatycznych znaków np. militarny strój. Jest to więc przeciwna strategia niż stosowana w standardowej terapii PTSD, gdzie główną i najbardziej efektywną techniką jest ekspozycja. Jednakże ze względu na stan zdrowia osób starszych i częste problemy kardiologiczne czy oddechowe korzyści z tej techniki są tematem dyskusji. Rodzaj terapii będzie uzależniony od stopnia zaburzeń poznawczych. U osób z małymi zaburzeniami interwencje będą nakierowane na psychoedukację, pomoc w efektywnym radzeniu sobie z objawami, wsparcie społeczne. Jednak osoby z większymi zaburzeniami mogą nie poradzić sobie z tymi zadaniami.

Niefarmakologiczne interwencje, takie jak wsparcie społeczne czy angażowanie się w pozytywne aktywności mogą być pomocne w redukowaniu problemów z zachowaniem. Niezwykle ważna jest edukacja personelu, który sprawuje długoterminową opiekę nad osobami starszymi z PTSD i zaburzeniami poznawczymi [CRC03].

Pojęcie wsparcia społecznego nie wywodzi się z konkretnych teorii, a z jego pragmatycznej funkcji. Badania zostały zapoczątkowane w Stanach Zjednoczonych Ameryki Północnej, Kanadzie, Holandii, Anglii i dotyczą wpływu stresowych doświadczeń życiowych człowieka na jego zdrowie fizyczne i psychiczne. I. Sarason przedstawia następującą definicję wsparcia społecznego: "pomoc dostępna dla jednostki w sytuacjach trudnych, stresowych". N. Lin podaje szerszą definicję: "dostępne wsparcie płynące z powiązań człowieka z innymi ludźmi, grupami społecznymi, społeczeństwem". Wsparcie społeczne dostarczane jest człowiekowi codziennie, ale zapotrzebowanie na nie wzrasta w sytuacji trudnej.

C. Shaefer wyodrębnił 3 formy wsparcia społecznego:
  • wsparcie emocjonalne człowiek otrzymuje od innych ludzi komunikaty, że jest kochany, że ktoś się nim opiekuje, że przynależy do jakiejś grupy;
  • wsparcie rzeczowe przejawia się ono w dostarczeniu człowiekowi, gdy potrzebuje on opieki, pomocy bezpośredniej w postaci darów, pożyczek bądź świadczenia usług;
  • wsparcie informacyjne udzielanie człowiekowi informacji, rad, które mają mu pomóc w rozwiązywaniu problemów i fachowe informacje o sposobach poradzenia sobie z konkretną sytuacją.

A. House oprócz form wsparcia wyróżnionych przez Shaefera wymienia jeszcze wsparcie wartościujące, czyli informacje podnoszące jednostce poczucie własnej wartości. Osoby otoczone bliską rodziną, przyjaciółmi i znajomymi cieszą się lepszym samopoczuciem i lepiej radzą sobie w sytuacji trudnej [JOS86].

Inne badania wskazują, że terapia standardowa PTSD może być stosowana także do osób starszych, jednakże z kilkoma zastrzeżeniami. Przede wszystkim terapia ekspozycyjna może być zbyt stresująca, co może spowodować zupełnie odwrotny efekt. Ekspozycja pobudza autonomiczny układ nerwowy, co z kolei ma wpływ na procesy poznawcze. Jest jednak bardzo wiele korzyści z terapii ekspozycyjnej, dlatego jedną z możliwości jest stopniowa ekspozycja połączona z technikami radzenia sobie. Wdrażany jest również trening oddychania i wsparcie społeczne [HS05].

Port i wsp. badali czy wydarzenia w podeszłym wieku wpływają na zaostrzenie lub występowanie objawów PTSD. Okazało się, że większość jeńców wojennych doświadcza wzrostu objawów wraz z wiekiem [Coo02].

PTSD jest zaburzeniem z którym często współwystępują inne zaburzenia takie jak np.: depresja, zaburzenie lękowe, uzależnienie od substancji psychoaktywnych. Lee Hyer i wsp. badali interakcje zaburzenia stresowego pourazowego i depresji wśród starszych weteranów wojny. Przede wszystkim badano czy depresja jest częścią PTSD czy oddzielnym zaburzeniem. Wyniki pokazały, że depresja jest ważnym czynnikiem w ekspresji PTSD [HSB99].

W kolejnym badaniu porównano wpływ terapii poznawczobehawioralnej na osoby starsze i młode cierpiące na PTSD. Wśród osób starszych nie stwierdzono znaczącej poprawy, jedynie nastąpiła poprawa w skali przystosowania. U młodych osób wystąpiła znaczna poprawa. Autorzy badań wysunęli wniosek, że najlepszą formą terapii osób starszych z PTSD jest farmakoterapia [WC01].

Stosowane leki to selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny oraz inne leki przeciwdepresyjne, leki przeciwdrgawkowe, benzodwuazepiny, atypowe leki przeciwpsychotyczne. Selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego (SSRI) to jedna z najnowszych grup leków przeciwdepresyjnych, uważana za najbardziej skuteczną. Powodują zwiększenie stężenia neuroprzekaźnika serotoniny w przestrzeni międzysynaptycznej poprzez hamowanie jego wychwytu zwrotnego. Do tej grupy leków zaliczana jest: fluoksetyna, citalopram, escitalopram, paroksetyna, sertralina, fluwoksamina, dapoksetyna, zimelidyna. Amerykańska Food and Drug Administration (FDA) zarejestrowała do leczenia zaburzeń PTSD dwa leki - paroksetynę i sertralinę. Oba te preparaty zatwierdzono na podstawie wyników uzyskanych badań wieloośrodkowych, a nad kolejnymi lekami zarówno z grupy SSRI, jak i innych wciąż trwają badania. Z badań wynika znamienna skuteczność paroksetyny (w dawkach 20 i 40 mg/d.) i sertraliny (średnio w dawce 150 mg/d.) w leczeniu PTSD w porównaniu z placebo po 12 tygodniach obserwacji. W przypadku sertraliny należy stwierdzić, że przedłużona o kolejne 12 tygodni obserwacja przyniosła poprawę u około połowy osób, u których nie uzyskano dodatniej reakcji klinicznej po pierwszych 12 tygodniach. Oba leki nie maja przeciwwskazań do stosowania ich u osób w podeszłym wieku [HGC07].

Podsumowanie


Przytoczone w artykule badania nie wskazują, że osoby starsze są bardziej narażone na negatywny wpływ traumatycznych doświadczeń niż osoby młode. Objawy, które wskazują na zaburzenie stresowe pourazowe zazwyczaj spełniają kryteria diagnostyczne zawarte w DSM IV. W sytuacji zmian poznawczych osób chorych, PTSD manifestuje się szczególnie poprzez nadpobudliwość, czy zaburzenia zachowania (np. fizyczna agresja czy rozdrażnienie). Terapia osób w podeszłym wieku z PTSD jest uzależniona od ich stanu zdrowia, a także od stopnia zaburzeń funkcji poznawczych. Technika ekspozycji, która jest najbardziej efektywną metodą terapii zaburzenia stresowego pourazowego, w przypadku osób starszych musi być stosowana z niezwykłą ostrożnością. Najczęstszą i według niektórych badaczy najlepszą formą terapii osób starszych z PTSD jest farmakoterapia. Duże znaczenie ma także psychoedukacja, jednakże jej poziom uzależniony jest od możliwości poznawczych pacjenta. W przypadku osób starszych z PTSD szczególną uwagę należy przyłożyć do edukacji osób bliskich i tych, które sprawują długoterminową opiekę. Podobnie jak w terapii standardowej, tak i w psychoterapii osób starszych niezwykle ważną rolę odgrywa wsparcie społeczne chorych.



    Autorka jest psychologiem. Ukończyła Instytut Psychologii Uniwersytetu Kardynała Stefana Wyszyńskiego i liczne staże zawodowe. Posiada doświadczenie w pracy z dziećmi i dorosłymi. Jest certyfikowaną psychoterapeutką poznawczo-behawioralną. Prowadzi Centrum Psychologiczno-Szkoleniowe adAlta.



Bibliografia


  • [BGMS05] Avraham Bleich, Marc Gelkopf, Yuval Melamed, and Zahava Solomon. Emotional impact of exposure to terrorism among young-old and old-old israeli citizens. American Journal of Geriatric Psychiatry, 13(8):705?12, 2005.
  • [Coo02] Joan M. Cook. Traumatic exposure and ptsd in older adults: Introduction to the special issue. Journal of Clinical Geropsychology, 8(3):149?152, July 2002.
  • [CRC03] Joan M. Cook, Josef I. Ruzek, and Erin Cassidy. Practical geriatrics: Possible association of posttraumatic stress disorder with cognitive impairment among older adults. Psychiatr Serv, 54:1223?1225, September 2003.
  • [DBvdP01] A.J. Dirkzwager, I. Bramsen, and H.M. van der Ploeg. The longitudinal course of posttraumatic stress disorder symptoms among aging military veterans. J Nerv Ment Dis, 189(12):846?53, 2001.
  • [GP02] Magdalena Gulcz and Małgorzata Polak. Zastosowanie terapii poznawcziobehawioralnej w leczeniu wybranych zaburzeń lękowych: zespołu lęku napadowego i ptsd. Nowiny Psychologiczne, (2):29?49, 2002.
  • [HC01] A. Hautamäki and P. G. Coleman. Explanation for low prevalence of ptsd among older finnish war veterans: Social solidarity and continued significance given to wartime sufferings. Aging & Mental Health, 5(2):165?174, 2001.
  • [HGC07] Anna Holiczer, Maria Gałuszko, and Wiesław Jerzy Cubała. Zaburzenie stresowe pourazowe - opis ewolucji koncepcji zaburzenia i podejść terapeutycznych. Psychiatria, 4(1), 2007.
  • [HS05] Lee Hyer and Steve Sohnle. Ptsd-older adults. In Arthur Freeman, Stephanie H. Felgoise, Christine M. Nezu, Arthur M. Nezu, and Mark A. Reinecke, editors, Encyclopedia of Cognitive Behavior Therapy, pages 313?316. Springer US, 2005.
  • [HSB99] Lee Hyer, Ellen Stange, and Patrick Boudewyns. The interaction of posttraumatic stress disorder and depression among older combat veterans. Journal of Clinical Psychology, 55:1073?1083, 1999.
  • [JOS86] Z. Jaworowska-Obłój and B. Skuza. Pojęcie wsparcia społecznego i jego funkcje wbadaniach naukowych. Przegląd psychologiczny, 3:95?113, 1986.
  • [LT02] Maria Lis-Turlejska. Stres traumatyczny: występowanie, następstwa, terapia. Wydawnictwo Akademickie "Żak", 2002.
  • [MFE+08] Andreas Maercker, Simon Forstmeier, Anuschka Enzler, Gabriela Krüsi, Edith Hörler, Christine Maier, and Ulrike Ehlert. Adjustment disorders, posttraumatic stress disorder, and depressive disorders in old age: findings from a community survey. Comprehensive Psychiatry, 49(2):113 ? 120, 2008.
  • [NN00] D.J. Newport and C.B. Nemeroff. Neurobiology of posttraumatic stress disorder. Current opinion in neurobiology, 10(2):211?218, April 2000.
  • [Pas06] Jacek Pasternak. Teoretyczne podstawy terapii odwrażliwienia za pomocą ruchów oczu. Studia z psychologii w KUL, 13:217?232, 2006.
  • [TWCL96] S. Ticehurst, R. A. Webster, V. J. Carr, and T. J. Lewin. The psychosocial impact of an earthquake on the elderly. International Journal of Geriatric Psychiatry, 11(11):943?951, 1996.
  • [WC01] D. A. Walker and M. Clarke. Cognitive behavioural psychotherapy: A comparison between younger and older adults in two inner city mental health teams. Aging & Mental Health, 5(2):197?199, 2001.
  • [Wci08] Jacek Wciórka, red. wyd. I pol. Kryteria diagnostyczne wedgług DSM ? IV ? TR. Elsevier Urban & Partner, 2008.




Opublikowano: 2013-10-24



Oceń artykuł:


Ten artykuł nie ma jeszcze żadnych komentarzy. Skomentuj artykuł