Artykuł

Agata Maria Aleksińska

Agata Maria Aleksińska

Depresja - modne zaburzenie, czy poważne schorzenie kliniczne?


Przychodzi pacjent do gabinetu i pyta - czy to depresja? Spotykam na ulicy koleżankę, w potoku słów co drugie - "mam depresję". Włączam telewizor, słyszę o depresji.

Rola diagnozy


W ostatnim czasie, bardziej, niż kiedyś, omawiany jest publicznie temat depresji. Problemy z obniżonym nastrojem przedstawia się w kategoriach klinicznych, uczula na potrzebę leczenia. Jest to pożyteczne o tyle, że ośmiela osoby cierpiące na faktyczne zaburzenia depresyjne do skorzystania z pomocy psychoterapeutycznej i psychiatrycznej. Nadmienić należy zwłaszcza o depresji maskowanej, która jak sama nazwa wskazuje, może tworzyć mylny obraz niepozornych problemów z nastrojem. Jednocześnie jednak może to być zgubne. Ludzie zaczynają w sposób uproszczony nadinterpretować jakiekolwiek przejawy negatywnych emocji, które u siebie zauważają. Patrzą na nie jako na syndromy zaburzeń psychiatrycznych, nie jako oczywistą część natury wpisaną w świat przeżyć wewnętrznych. Płyną z tego pewne implikacje. Negatywne uczucia traktowane są jako zagrożenie, którego trzeba się pozbyć (najlepiej lekami, ewentualnie magiczną psychoterapią). Tymczasem ujemne uczucia to treści psychiczne Ja, które warto doceniać i którymi nieraz warto się kierować. Tak więc pytanie, czy do czynienia mamy z depresją, rozumianą jako zaburzenie psychiczne wymagające leczenia, czy z obniżonym nastrojem jako częścią życia wewnętrznego, jest bardzo zasadne.

Dużo złego może wynikać zarówno ze wspomnianej nadinterpretacji, która skutkować może jatrogenizacją, jak i ze zlekceważenia rzeczywistych objawów depresji, które w najbardziej skrajnej postaci może zaowocować motywacjami suicydalnymi i samobójstwem. Warto, aby osoba cierpiąca z powodu obniżonego nastroju spróbowała w szerszej perspektywie spojrzeć na negatywne emocje, których doświadcza. Bez wątpienia jest to etyczny obowiązek specjalisty, zanim podejmie decyzję o potrzebie i kierunku ewentualnej współpracy. Służy temu diagnoza nozologiczna:

Diagnoza nozologiczna


W depresji rozumianej jako zaburzenie kliniczne pacjent cierpi z powodu: obniżonego nastroju, utraty zainteresowań i zdolności do radowania się, zmniejszenia energii prowadzącego do wzmożonej męczliwości i zmniejszonej aktywności (nawet po stosunkowo niewielkim wysiłku).

Do innych objawów psychopatologicznych wlicza się:
  • osłabienie koncentracji uwagi;
  • niska samoocena i wiara w siebie;
  • poczucie winy i małej wartości;
  • pesymistyczne spostrzeganie przyszłości;
  • myśli i czyny samobójcze;
  • zaburzenia snu;
  • zmniejszony apetyt.

Szczególną wartość kliniczną ma brak reaktywności emocjonalnej na wydarzenia, które zazwyczaj sprawiały pacjentowi przyjemność oraz objawy somatyczne - zaburzenia życia popędowego w zakresie łaknienia i snu. Do rozpoznania depresji należy stwierdzić utrzymywanie się objawów przez jakiś czas. Diagnosta bierze pod uwagę także stopień nasilenia i zakres objawu. Pacjent może mieć rozpoznanie epizodu depresyjnego łagodnego, umiarkowanego lub ciężkiego (z objawami psychotycznymi lub bez) bądź zaburzeń depresyjnych nawracających, albo uporczywych zaburzeń nastroju.

W zakresie diagnozy nozologicznej obok rzetelnego wywiadu z badanym nie należy pomijać i umniejszać roli wywiadu z osobą z otoczenia - z rodziną lub innymi, bliskimi osobami. To źródło cennego, odrębnego spojrzenia.

Psycholog kliniczny, psychiatra, czy psychoterapeuta mają do dyspozycji również kwestionariusze diagnostyczne.

Jednym z bardziej rozpowszechnionych jest Skala Depresji Becka (ang. Beck Depression Inventory - BDI). Została ona pierwszy raz publikowana w 1961 roku przez Aarona T. Becka. Amerykański profesor psychiatrii specjalizował się w badaniach nad depresją, stworzył własną koncepcję terapii depresji zwanej terapią poznawczą.

Skalę wypełnia pacjent. Składa się z 21 pozycji, dla każdej są 4 zdania, określające różny stopień natężenia określonego objawu psychicznego. Badana osoba musi wybrać tylko jedno zdanie, bazując na swojej subiektywnej percepcji, biorąc pod uwagę określony przedział czasowy. Każda z odpowiedzi jest punktowana. Po wypełnieniu kwestionariusza diagnosta na podstawie uzyskanej ogólnej liczby punktów może ocenić, czy do czynienia ma z pojedynczymi objawami, czy z zaburzeniami depresyjnymi łagodnymi, umiarkowanymi bądź znacznymi. Skala jednoznacznie określa kryteria tej oceny.

Kolejnym narzędziem jest Skala Depresji Hamiltona (ang. Hamilton Depression Rating Scale). W odróżnieniu od BDI jest testem obserwacyjnym. Oznacza to, że nie wykonuje go pacjent, lecz profesjonalista. Osoby w depresji lub w obniżonym nastroju nie powinny przeprowadzać testu same na sobie. Narzędzie bazuje na możliwe obiektywnej ocenie funkcji pacjenta. Próba autodiagnozy nie będzie diagnostyczna klinicznie. Skala powstała w 1960 roku. Składa się z 21 pytań, z których każde jest rozpatrywane na 5-stopniowanej skali.

SDB i HDRS, tak jak wywiad z pacjentem i wywiad z osobą z otoczenia pacjenta, dopełniają się nawzajem.

Diagnoza różnicowa


Jeśli psychoterapeuta lub klinicysta w efekcie diagnozy nozologicznej stwierdził obecność zaburzeń depresyjnych musi zmierzyć się z odpowiedzią na pytanie, czy do czynienia ma z zaburzeniem depresyjnym jako takim, czy objawy depresyjne są wyrazem zaburzeń osobowości lub innych (nie wyłączając zmian organicznych). Służy temu diagnoza różnicowa, która przybliża klinicystę do etiologii. To ważne przede wszystkim dlatego, że pozwala możliwe najbardziej rzetelnie oszacować, które narzędzia, metody pracy z pacjentem będą najbardziej wskazane, a które należy raczej wykluczyć.

Podłoże sytuacyjne


Pożądane jest rozeznanie co do momentu pojawienia się i nasilenia negatywnego nastroju. Czasami dosyć łatwo wskazać na wydarzenia. Mogą do nich należeć: problemy małżeńskie, mobbing, doświadczanie przemocy i inne. Będzie to wtedy depresja reaktywna, inaczej egzogenna. Jest to postać zaburzeń depresyjnych o podłożu sytuacyjnym. Z moich doświadczeń oraz z opinii dużej liczby praktyków takie postacie depresji stosunkowo łatwo osiągają korzystne efekty leczenia, o ile czynnik stresujący należy do wydarzeń przeszłych i stworzy się możliwość odreagowania. Jeśli natomiast dotyczy to wydarzeń aktualnych wyposaży pacjenta w skuteczne, uwzględniające też kontekst socjalny, narzędzia radzenia sobie.

Konstrukcja osobowości


Zdarza się jednak, że trudno jest uchwycić czynnik negatywnie modulujący afekt. Przy głębszej eksploracji może okazać się, że tak naprawdę o coś innego chodzi, niż sugerowała to traumatyczna treść. Przemoc lub inne wydarzenia mogą sprzyjać, ale nie determinują wystąpienia depresji. Każda osoba reaguje indywidualnie. Istotną rolę odgrywa konstrukcja osobowości pacjenta. W celu określenia zaburzenia osobowości profesjonalista może znów korzystać z Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10, dla wielu pomocna jest też rozszerzona propozycja w zakresie diagnozy osobowości sugerowana przez amerykańską klasyfikację chorób DSM-IV.

W diagnostyce objawów depresyjnych na podłożu zaburzeń osobowości klinicysta skorzystać może z kwestionariuszy - narzędzi psychologicznych. Jednym z nich jest na przykład Ustrukturalizowany Wywiad Diagnostyczny do Badania Zaburzeń Osobowości. SCID-II obejmujący zaburzenia osobowości w ujęciu DSM-IV. Składa się z ustrukturalizowanego wywiadu oraz Kwestionariusza Osobowości SCID-II, który dodatkowo może wypełnić w razie potrzeby pacjent. Narzędzie składa się ze 119 pytań, wobec których należy ustosunkować się na 4 stopniowej skali. Diagnosta jest w stanie określić profil osobowości i natężenie cech włącznie z progiem uprawniającym do stwierdzania zaburzenia.

Osobowościowe predyspozycje do zaburzeń depresyjnych, czy dystymii zweryfikować może także badanie Kwestionariuszem Osobowości Eysencka (EPQ-R). Badany odpowiada w sposób twierdzący lub przeczący na 100 pytań dotyczących różnych form aktywności. Wyniki rozpatruje się na skalach. Skłonność do zaburzeń nastroju sygnalizować może wysoki wynik w skali neurotyzmu.

Jednym z kolejnych psychologicznych testów osobowości jest Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI). Zawiera on 567 pytań, na które należy odpowiedzieć "prawda" lub "fałsz". Składa się on ze skal kontrolnych oraz klinicznych, spośród których jedna mierzy obecność depresji.

Specyficzne typy zaburzeń osobowości w określony sposób predysponują do zaburzeń, bądź objawów depresyjnych. Niewątpliwą dyspozycją do doświadczania objawów depresyjnych jest przede wszystkim osobowość depresyjna. Problem dotyka jednak też innych typów zaburzeń osobowości. T. Millon, R., Davis zwracają uwagę, iż długotrwałe objawy depresyjne mają także osoby z zaburzeniem antyspołecznym. Towarzyszy im ogólne poczucie bezradności i jałowości życia, które zostało już zmarnowane lub jest zbyt wiele przeszkód, by cokolwiek robić, odrzucenie ze strony otoczenia oraz wyrzuty sumienia. Szczególnie podatne na depresję mogą być również osoby unikające, ponieważ krytykują siebie i odgradzają od innych. Naturalną skłonność do wpadania w przygnębienie mają osobowości obsesyjno-kompulsyjne. Pozytywnych emocji pozbawia je nadmierna samokontrola i zaprzeczanie uczuciom. Nastrój obniżać będą także doświadczenia bezradności, nadmiarowa potrzeba polegania na innych, szczególnie potrzeba konfrontacji z wyzwaniami i własnymi zasobami, charakterystyczna dla osób zależnych. Jeśli chodzi o osobowość histrioniczną depresyjne objawy zazwyczaj związane są z poczuciem wewnętrznej pustki, nudy, stratą bezpiecznej zależności. Ludzie z osobowością schizotypową zachowują zdolność do odczuwania emocji, należą one jednak do typowych dla depresji. W przypadku paranoicznego zaburzenia osobowości depresja jest reakcją na rzeczywistość, w której otoczenie bez wyraźnej w ocenie pacjenta przyczyny jest sprzymierzone przeciwko niemu. Depresja jest także charakterystyczna dla osobowości z pogranicza. Pacjenci borderline przejawiają depresję, której towarzyszy drażliwość, wrogość, objawy somatyczne, skrajnie niska samoocena i autoagresja. Jednostki narcystyczne przed poważnymi zaburzeniami depresyjnymi chroni charakterystyczne dla nich obronne wyolbrzymianie własnego "ja". Jeśli już pojawią się objawy są one z reguły tylko nieznacznie nasilone.

Symulacja


Specyficzną klinicznie sytuacją, którą można sytuować przy zaburzeniach osobowości jest tzw. zespół Münhausena. Polega on na tym, że pacjent dla określonych, wtórnych korzyści świadomie wytwarza objawy i pozoruje chorobę. W tym przypadku może dotyczyć to zaburzeń depresyjnych. Rola diagnosty nie sprowadza się tylko do identyfikacji zjawiska, konfrontacji pacjenta, lecz zrozumienia go w szerszym kontekście, diagnozy mechanizmów obronnych, tendencji schematycznych, które sterują jego motywacjami, prowokują takie symulacje. Szczególnie, że powielane, mogą utrwalać bardzo niekorzystną postawę.

Inne schorzenia psychiczne


W diagnostyce różnicowej nie można pominąć obok osobowościowych innych zaburzeń klinicznych, w które wpisane mogą być objawy depresyjne. Problemy z nastrojem dotyczyć mogą objawów lękowych, w tym nerwicy natręctw, chorób afektywnych dwubiegunowych, zaburzeń schizoafektywnych lub innych postaci psychozy, a także zespołu zależności alkoholowej.

Zaburzenia organiczne


Czasem zaburzenia nastroju mogą być wtórne wobec procesu organicznego w obrębie centralnego układu nerwowego. Wykazano między innymi istotną rolę układu limbicznego w emocjonalności człowieka, ważne są także pozostałe struktury. Zbierając dane od pacjenta uwzględnić należy pytania dotyczące funkcji poznawczych, zweryfikować, czy wśród osób najbliżej spokrewnionych nie stwierdzono chorób otępiennych, czy pacjent nie doznał urazów głowy, które mogły rzutować na jego sprawność emocjonalno-motywacyjną, objawiać się depresyjnie. Ocenie sprawności procesów poznawczych pod kątem procesu wtórnego służyć może stosowana w całości lub wybiórczo Skala Weschlera (WAIS-R). Daje ona obraz sprawności językowej, wykonawczej, pamięciowej. Typowym dla potrzeby zasądzenia symptomów organicznych jest Test Pamięci Wzrokowej Bentona (BVRT). Bada on sprawność wzrokowej pamięci bezpośredniej, pozwala również oszacować ewentualne deficyty sprawnościowe procesów analizy i syntezy wzrokowej, psychomotoryki. Dalszymi narzędziami o charakterze przesiewowym są MMSE lub STMS, które mają stosunkowo krótki czas badania i obejmują zróżnicowane formy aktywności poznawczej. Jeśli istnieją przesłanki, obraz jest niejednoznaczny, warto pogłębić badania o medyczną diagnostykę obrazową. Dowodzą tego T. Pawełczyk, A. Pawełczyk, J. Rabe-Jabłońska w artykule, w którym opisują pacjentkę, ze zbyt późno rozpoznanym guzem mózgu. Uczula na to także dr L. Zabłocka-Żytka z IPiN w Warszawie, przytaczając kolejny artykuł A. Pawełczyk, E. Łojek, J. Rabe-Jabłońskiej, T. Pawełczyk, o oponiaku prawego płata czołowego leczonego jako epizod depresyjny.

Zaburzenia funkcji somatycznych


Z jednej strony zaburzenia nastroju mogą przejawiać się zaburzeniami somatycznymi, co określa się jako zespół somatyczny, z drugiej strony mogą być wtórne wobec somatycznych zaburzeń funkcjonalnych. Dlatego elementem diagnozy różnicowej powinien być wywiad rozszerzony o kontakty z lekarzami, przebyte choroby somatyczne, wyniki badań, przyjmowane w sposób częsty lub ciągły leki. Między innymi zaburzenia czynności tarczycy mogą objawiać się nadmierną sennością, męczliwością, zaburzeniami koncentracji uwagi, obniżonym napędem - a są to także objawy funkcjonalne zaburzeń depresyjnych. Kobiety na niektóre z doustnych środków antykoncepcyjnych także mogą reagować obniżonym nastrojem. Byłoby dużym błędem zdiagnozowanie u nich depresji w rozumieniu zaburzenia psychicznego. Tutaj do czynienia będziemy mieli tylko z objawami jako następstwem.

Kontekst środowiskowy


Nie można przy okazji poruszania problematyki obniżonego nastroju pominąć roli otoczenia. Także w tej perspektywie rozważać należy zjawisko symulacji. Nierzadko bowiem ukrytym motywem ZM jest potrzeba zwrócenia na siebie uwagi. Wsparcie i troska innych odgrywają ważną rolę w profilaktyce zdrowia psychicznego, ewentualnej potrzebie radzenia sobie z depresją. Nawet, jeśli konstrukcja osobowości pacjenta w pewnym stopniu determinuje go do zaburzeń nastroju, otoczenie w tym momencie szybciej je wychwyci, zareaguje - dążyć będzie do konstruktywnej zmiany lub zatrzymywać negatywny proces. Osoba pozbawiona wsparcia, zostawiona sama sobie jest narażona na szybsze zachorowanie.

Istnieje jednocześnie druga perspektywa - odwrotna od której zaczyna się artykuł. Czasami otoczenie może "ciągnąć" w stronę zaburzenia, sugerować je i konieczność leczenia, nieadekwatnie do faktycznego stanu rzeczy. Szczególnie narażone na takie oddziaływania będą jednostki uległe, łatwo ulegające wpływom, sugestii, które z określonych powodów mogą stać się "delegatami" otoczenia. Pacjent, poprzez fakt bycia w swojej roli, staje się osobą w sposób zasadniczy podtrzymującą funkcje systemu, w którym żyje. Nikomu wówczas nie zależy na tym, aby wyzdrowiał. Przykładem mogą być rodziny, w których renta chorego jest zasadniczym źródłem dochodu. Dołączają się wtedy również korzyści finansowe i inne z tytułu orzeczonej niepełnosprawności.

Leczenie depresji metodami psychoterapii


Jeśli do czynienia mamy z depresją jako zaburzeniem psychicznym do dyspozycji są różne metody leczenia. Jedną z nich jest farmakoterapia psychiatryczna. Inną - psychoterapia. Wyodrębnia się różne metody psychoterapii. Każda z nich odrębnie rozumie mechanizmy depresji i wykorzystuje w związku z tym inne narzędzia psychoterapeutyczne. Jedną z bardziej rozpowszechnionych metod psychoterapii zaburzeń depresyjnych jest terapia behawioralno-poznawcza, w skrócie CBT. Jest ona dosyć często stosowana w środowisku specjalistów - lekarzy, psychologów, terapeutów pracujących w placówkach służby zdrowia. Wśród innych, nie mniej skutecznych, są: psychoanaliza, psychoterapia psychodynamiczna, humanistyczna, gestalt, systemowa, i in. Zróżnicowanie metod rozszerza możliwości leczenia. Duże znaczenie ma tutaj dopasowanie osobowości pacjenta do metody. Zrealizowano badania, w których dowiedziono istnienie tak zwanych wspólnych czynników leczących. Jednym z nich jest dobra relacja psychoterapeutyczna.

Podsumowanie


Nie każdy przejaw obniżonego nastroju można określać depresją, każdy jednak wymaga uwagi i rzetelnej diagnozy. Istotne znaczenie ma diagnoza różnicowa - depresja może być zaburzeniem rozumianym jako odrębny problem kliniczny lub może wynikać bądź towarzyszyć z innym chorobom, objawom, takim jak: zaburzenia psychiczne, somatyczne, proces organiczny w obrębie c.u.n. Dla pełnego obrazu pożądane jest także uwzględnienie kontekstu środowiskowego. Pozwala on zobaczyć problemy człowieka w niezwykle cennej - szerszej perspektywie. Uzupełnia wiedzę o ewentualne zasoby lub/i ukryte motywacje. Fakt, że istnieje wiele różnorodnych metod psychoterapii znacząco zwiększa efektywność leczenia zaburzeń depresyjnych.



    Autorka jest psychologiem i psychoterapeutką. Jej praktyka kliniczna związana jest przede wszystkim z leczeniem pacjentów hospitalizowanych psychiatrycznie i objętych ambulatoryjną opieką. Posiada także 10-letnie doświadczenie w pracy z nieletnimi - pracowała w placówce opiekuńczo-wychowawczej, konsultuje dzieci i młodzież na oddziale pediatrii. Pomaga także osobom nieuleczalnie chorym i ich bliskim w hospicjum domowym. Prowadzi prywatny gabinet psychoterapii we Włocławku.



Bibliografia


  • Psychiatria Polska, Tom XLVI Nr 6-2012: A. Pawełczyk, E. Łojek, J. Rabe-Jabłońska, T. Pawełczyk, B. Godlewski, M. Radek Depresja czy apatia? Pułapki diagnostyczne: olbrzymi oponiak prawego płata czołowego rozpoznany i leczony jako epizod depresji umiarkowanej atypowej - opis przypadku;
  • Psychiatria Polska, Tom XLVI Nr 4-2012: J. Heitzman, M. Opio, A. Ruzikowska, A. Pilszyk Przeniesiony zespół Munchausena w opinii sądowo-psychiatrycznej - opis przypadku i kontrowersje etyczne;
  • Psychiatria Polska, Tom XLVI Nr 3-2012: T. Pawełczyk, A. Pawełczyk, J. Rabe-Jabłońska Zanim rozpoznasz u pacjenta zaburzenie konwersyjne, dokładnie zbadaj jego stan somatyczny i neurologiczny. Opis przypadku;
  • K., Walsh, D., Darby Neuropsychologia kliniczna Walsha, Rozdz. 2; Podstawy anatomii mózgu; GWP 2008;
  • Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius", IPiN Kraków - Warszawa 2000;
  • Jan Czesław Czabała, Czynniki leczące w psychoterapii, Wydawnictwo PWN, Warszawa 2000;
  • T., Millon, R., Davis, C., Millon, L., Escovar, S., Meagher Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Wydawnictwo IPZ PTP, Warszawa 2005.



Sonda

Czy kiedykolwiek chorowałeś (-aś) na depresję?



Opublikowano: 2013-02-05



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu