Artykuł

Andrzej Margasiński

Andrzej Margasiński

Współuzależnienie po 30 latach


    Artykuł jest fragmentem rozdziału o współuzależnieniu z przygotowywanej przez autora publikacji "Rodzina alkoholowa w terapii", stanowi próbę podsumowania dyskusji na temat współuzależnienia jaka w piśmiennictwie toczy się od ponad 30 lat. Autor wskazuje na przyczyny, które uniemożliwiają osadzenie syndromu współuzależnienia w klasyfikacjach nozologicznych (ICD‐10, DSM‐IV), a także na ograniczenia i możliwości opisu współuzależnienia wynikające z dwóch różnych perspektyw metodologicznych: rozumiejąco-opisowej, wynikającej z doświadczeń terapeutycznych i empiryczno-badawczej. Zdaniem Autora, dalszy postęp w rozumieniu współuzależnienia jest możliwy nie tyle poprzez rozważania teoretyczne i analizy przypadków wynikające z doświadczeń terapeutycznych, lecz na drodze porównawczych badań empirycznych.

Mija blisko 20 lat w Polsce (a w świecie ponad 30-ci), gdy ukazały się tłumaczenia książek Janet Woititz "Małżeństwo na lodzie - psychologiczne problemy żon alkoholików" (IPZiT, 1992, pierwsze wydanie amerykańskie 1979) i "Dorosłe Dzieci Alkoholików" (IPZiT, 1992, wydanie amerykańskie 1983). Obydwie pozycje okazały się bestsellerami i zapoczątkowały ożywioną dyskusję nad mechanizmami panującymi w rodzinach alkoholowych i dziś nie można wyobrazić sobie analiz funkcjonowania tych rodzin bez ustosunkowania się do zjawiska współuzależnienia i DDA. Panowało dość powszechne przekonanie w środowisku terapeutów uzależnień o doniosłości tych odkryć, ujmowanych najczęściej, za autorką, w kategoriach nowych jednostek chorobowych. Wydawało się, że będzie tylko kwestią czasu oficjalne uznanie nowych jednostek nozologicznych przez świat oficjalnych klasyfikacji psychiatrycznych. Nadzieje te nie spełniły się, a raczej oddaliły.

Współuzależnienie a klasyfikacje ICD-10 i DSM-IV


Zarówno w obowiązującej w Polsce Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób ICD-10, jak i stanowiącej płaszczyznę odniesienia amerykańskiej DSM-IV, współuzależnienie nie występuje jako jednostka chorobowa.

Jak podają Gibson i Donigian (1993) w praktyce amerykańskiej osoby zgłaszające się do poradni zdrowia psychicznego z symptomami kojarzonymi ze współuzależnieniem najczęściej były diagnozowane jako osobowość zależna. Woronowicz (2008) wskazuje, iż objawy przypisywane współuzależnieniu odpowiadają w ICD-10 kategorii "Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną" (F40 - F48), w szczególności podkategorii F-43 "Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne".

Dlaczego pomimo starań Cermaka, Wilson-Schaef, Woititz i innych terapeutów współuzależnienie nie doczekało się statusu choroby? W jakim miejscu znajdujemy się w zakresie konceptualizacji pojęcia, czy prowadzone rozważania o współuzależnieniu mogą doprowadzić do jednoznacznych ustaleń, czy też (jak twierdzą niektórzy specjaliści) mamy do czynienia z głębokim kryzysem i rozmyciem koncepcji? Niniejszy tekst jest próbą usystematyzowania dotychczasowej wiedzy o współuzależnieniu i wskazania możliwych kierunków dalszych poszukiwań. Wydaje się, że w odniesieniu do kwestii dlaczego współuzależnienie nie doczekało się dotychczas statusu jednostki chorobowej można wskazać na przynajmniej dwie wyraźne płaszczyzny odpowiedzi:
  • utrzymującą się wieloznaczność terminologiczno-definicyjną,
  • ograniczenia międzypłciowe i międzykulturowe.

Według Inclan i Hernandeza (1992) termin współuzależnienie pojawił się w środowisku terapeutów uzależnień już w latach 70-tych. Szerzej publikacjami spopularyzowały został przez wspomnianą J. Woititz oraz S. Wegscheider-Cruse w 1981r. (za: Gibson i Donigian, 1993). Jednocześnie zaistniała tendencja do ujmowania współuzależnienia w wymiarze chorobowym, co mocno sugerował T. Cermak (1986). Można uznać, że od tego czasu termin "współuzależnienie" zyskał powszechne zastosowanie, został szeroko zaadoptowany przez ruch Anonimowych Alkoholików, zaczęły powstawać liczne grupy terapeutyczne pracujące na bazie adaptacji programu 12 kroków. Popularność książek dotyczących "toksycznych relacji" (Wilson-Schaef, Forward, Mellody, Beattie, Woititz, Norwood, itd.) spowodowała, że termin ten zaczął być stosowany praktycznie w stosunku do każdego, kto wzrastał w dysfunkcjonalnej rodzinie, co oznacza, że zaczął być stosowany nieprecyzyjnie i nadużywany. Było to pochodną utrzymującej się wśród specjalistów szerokiej palety stanowisk i teorii, można powiedzieć, że co autor to inna definicja.

Cermak (1986,1991) twierdził, że współuzależnienie jest zarówno cechą, jak i zaburzeniem osobowości, a przedstawione kryteria opracował na wzór zgodny z podejściem zastosowanym w klasyfikacji DSM-III. Cechy osobowości są definiowane jako trwałe schematy postrzegania, wiążące się z rozwojem poczucia tożsamości jednostki i umożliwiające jej różnicowanie się w społecznym środowisku. Cechy osobowości prowadzą do zaburzeń, gdy są nieelastyczne i nie poprawiają zdolności przystosowawczych; prowadzą do cierpienia albo znacznego pogorszenia w funkcjonowaniu społecznym lub zawodowym; wzmacniają poczucie subiektywnie przeżywanego stresu. Propozycja Cermaka nie znalazła uznania i nie weszła do DSM, choć zaproponowane przez niego kryteria zyskały szeroki rezonans, głównie w środowisku terapeutycznym. Zdaniem Loughead, Spurlock i Yuan-yu ting (1998) kryteria zaproponowane przez Cermaka są w zakresie DSM-IV najbliższe kategorii "Zaburzenia osobowości nieokreślone inaczej" (301,9).

Dotychczasowa literatura poświęcona współuzależnieniu pozwala wyodrębnić 3 różne modele opisowe:
  • model psychopatologiczny - współuzależnienie ujmowane jest jako choroba,
  • model zaburzeń osobowościowych,
  • model adaptacyjny – współuzależnienie opisywane jest jako reakcja na stres.

Ze względu na ograniczoną liczbę miejsca nie podaję ich bliższej charakterystyki, odsyłam do innych opracowań (Cierpiałkowska, 1997, 2001; Szczukiewicz, 2008, Margasiński, 2000). Pomimo zasadniczych różnic ich wspólną cechą jest osadzenie na doświadczeniach terapeutycznych autorów. W większości prac z okresu "pierwszej fali" (do "pierwszej fali" zaliczam autorów opisujących współuzależnienie jako jednostkę chorobową), które przyczyniły się do niezwykłego spopularyzowania tej problematyki, na ogół nie znajdziemy sprawozdań z szerszych badań porównawczych, dominują opisy przypadków, stanowiące płaszczyznę odniesienia dla dokonywanych generalizacji.

Krytyka i ograniczenia opisów teoretycznych


Przegląd literatury pozwala wyodrębnić trzy grupy stanowisk krytykujących koncept współuzależnienia. Grupa najbardziej liczna to krytycy wskazujący na definicyjne zróżnicowania, zbyt "lekkie" diagnostyczne etykietowanie i i generalizowanie. Inna grupa krytyków wskazuje na ograniczenia międzykulturowe, dowodząc, że syndrom współuzależnienia może być adekwatny w kulturze anglosaskiej (i dodajmy ewentualnie europejskiej, ale nie całej), ale nie jest adekwatny do kultury azjatyckiej czy latynoamerykańskiej. Wreszcie krytyka z pozycji psychologii gender, podnosząca m.in. argumenty, iż koncept współuzależnienia przyczynia się do podtrzymywania podrzędnej roli kobiety wobec mężczyzny.

Krytyka z powodu nieprecyzyjności pojęcia


W literaturze lat 90-tych dość powszechnie podkreśla się nieprecyzyjność i wieloznaczność pojęcia współuzależnienia. Wielu autorów podkreśla nadużywanie terminu w literaturze samopomocowej (Asher i Brissett, 1988; Frank i Bland, 1992; O'Gorman, 1993), wykorzystywanie go do etykietowania (Chiazzi i Liljegren, 1993; Frank i Bland op.cit; Gomberg, 1989; Van Wormer, 1989) i do stawiania autodiagnozy (Asher i Brissett, op.cit; O'Gorman, op.cit).

Krytycznie podnoszona jest trafność pojęcia, Chiazzi i Liljegren (1993) twierdzą, że współuzależnienie stanowi badawczo jeden ze swoistych tematów tabu w obszarze leczenia uzależnień. Autorzy ci kwestionują zasadność współuzależnienia jako zaburzenia i sugerują, że funkcjonuje ono jako "samospełniajaca się przepowiednia". Tavris (1992) sugeruje nawet, że kobiety "chętnie" przyjmują etykietę współuzależnionych. Ich podejście koresponduje z ujęciem O'Gormana (1993), który definiuje współuzależnienie jako trening wyuczonej bezradności, kobiety z mediów czy literatury samopomocowej dowiadują się jakie są jego symptomy i następnie rozpoznają je u siebie "stając się" współuzależnione. Frank i Blend (op.cit.) donoszą, że wiele spośród ich klientek, żon alkoholików, rozpoznało u siebie współuzależnienie w wyniku autodiagnozy. Asher i Brissett (op.cit.) na podstawie badań nad żonami alkoholików twierdzą, że do popularności pojęcia przyczyniła się reklama dokonywana przez tą grupę, dokonując retrospekcji swoich małżeństw z alkoholikami posługują się pojęciem współuzależnienia jako czymś oczywistym i jednoznacznym.

Wielu autorów krytykuje język stosowany do opisu współuzależnienia. Gomberg (1989) wskazuje, że objawy łączone ze wspóluzależnieniem mogą mieć zastosowanie praktycznie do każdego, podobnie Haaken (1993) podkreśla, że język pojęcia prowadzi do uproszczeń i generalizacji, i w gruncie rzeczy może być użyty do opisu "każdego, kto ma jakiekolwiek emocjonalne trudności, które manifestują się w relacjach interpersonalnych" (s. 327, za: Fuller, J. A., Warner, R. M., 2000). Zdaniem Mannion (1991) język konceptu pracuje tak, by "pompować" pojęcie. Innymi słowy, to, co na początku było używane do opisu określonych, konkretnych zachowań, z czasem ulegało nieuprawnionemu rozszerzaniu i stosowaniu do całej klasy różnych zaburzeń. W rezultacie nastąpiła swoista inflacja pojęcia współuzależnienia.

Bell (1995) krytykuje nieprecyzyjność pojęcia twierdząc, że bardziej przynależy ono do ruchu samopomocowego niż do nauki. Wskazuje na 3 czynniki, które jego zdaniem przyczyniły się do przyjęcia pojęcia przez profesjonalistów: swoista ewangelizacja, projekcja i poszukiwanie kozłów ofiarnych.

Krytyka z pozycji feministycznych


Autorzy, którym jest bliskie podejście feministyczne utrzymują, że używanie pojęcia współuzależnienia patologizuje tradycyjną rolę kobiety, zarówno na poziomie semantycznym, jak i w kontekście uwarunkowań kulturowych. Frank i Golden (1992) wskazują na nieszczęśliwe konotacje związane z zastosowaniem w wyrazie współuzależnienie przedrostka współ- (ang. co-). Przedrostek ten sugeruje podzieloną odpowiedzialność za zachowania innych, analogicznie jak w słowach współautor, współkonspirator, itp. A zatem kobieta, bo ich najczęściej dotyczy współuzależnienie, żona alkoholika, niejednokrotnie opresora stosującego wobec niej przemoc - jawi się jako współodpowiedzialna za ten stan rzeczy. Szczególnie w kontekście relacji przemocowych termin brzmi źle, zestawiając na jednym poziomie agresora i ofiarę.

Z nieco innej perspektywy podnoszony jest zarzut, iż koncepcja współuzależnienia dewaluuje tradycyjne role kobiet, "strażniczek domowego ogniska", które, w naturalny sposób pełnią w rodzinach role opiekuńcze. Ponieważ koncepcja współuzależnienia wskazuje na nadopiekuńczość jako jedno z ważnych kryteriów diagnostycznych skazuje to współczesne kobiety na swoiste poczucie winy z powodu swoich naturalnych tendencji opiekuńczych. W tym sensie koncept współuzależnienia jest antyfeministyczny i służy do dyskryminacji kobiet (Van Wormer, 1989), zwłaszcza w szerokim, kulturowym odbiorze (odbiorczynie programów typu talk-show w telewizji dowiadują się, że niedobrze wykazywać postawy opiekuńcze wobec partnera, bo to może być objaw współuzależnienia, a to jest choroba…). Pojawiają się pytania, jaka jest relacja pomiędzy typowymi kobiecymi cechami a objawami współuzależnienia (Haaken, 1993; Roehling i in., 1996; Tavris, 1992). Jeśli taka relacja zachodzi, to np. na skalach do pomiaru współuzależnienia, z założenia konstruowanych w sposób uniwersalistyczny kobiety będą osiągać wyższe wyniki, niż np. współuzależnieni synowie. Problem nie jest zresztą opisany w sposób pogłębiony, raczej sygnalizowany.

Termin ten podtrzymuje więc, zdaniem przedstawicieli podejścia z pozycji gender w psychologii, tradycyjnie patriarchalny, seksistowski i represyjny model stosunków społecznych, w którym kobieta była zawsze kimś mniej wartościowym niż mężczyzna.

Krytyka z pozycji porównań międzykulturowych


Inclan i Hernandez (1992) wskazują na międzykulturowe ograniczenia w stosowaniu pojęcia. Powstało ono na gruncie kultury anglosaskiej, zdecydowanie preferującej indywidualizacje i indywidualizm, wartości, które są niekoniecznie preferowane przez inne kultury. Zdaniem autorów preferencje te zdecydowanie nie pasują do kultury latynoskiej. Powstał specjalny termin familism (rodzinność) na określenie latynoskich wartości rodzinnych. Orientacja prorodzinna to fundamentalny składnik powstawania podstawowej tożsamości jednostki w tej kulturze. Ta orientacja podkreśla rodzinną lojalność, ceni współzależności pomiędzy członkami rodziny, rodzinną współpracę ceni się wyżej niż współzawodnictwo. Wielka wagę przypisuje się utrzymywaniu tradycyjnych ról rodzinnych i pielęgnowaniu rodzinnych tradycji. Wiele funkcji rodzinnych, takich jak udzielanie emocjonalnego wsparcia, wychowywanie dzieci, role płciowe, jest określanych poprzez odniesienie do rodzinności. Obejmuje ona szeroki system pokrewieństwa, w skład rodziny wlicza się ojców chrzestnych, matki chrzestne, ślubne i nieślubne dzieci, wszystkich krewnych i kuzynów. To rodziny praktycznie wielopokoleniowe, udzielające sobie w czasach kryzysów mocnego wsparcia. Przy czym silnie akcentowana jest hierarchiczność, dzieci wychowywane są do okazywania szacunku starszym. Oczekuje się, że kobiety będą oddane swoim mężom i gotowe do poświęcenia na rzecz rodziny. Z drugiej strony od mężczyzn oczekuje się utrzymywania rodziny, odpowiedzialności za ich dobro i honor. Pojęcie honoru jest bardzo ważnym aspektem rodzinności, mężczyźnie nie wolno pozwolić na tolerowanie niehonorowych zachowań, zarówno w stosunku do swojej rodziny nuklearnej, jak i rodziny pochodzenia. Szczególnym szacunkiem i ochroną objęte są matki, jako "dawczynie życia". Ogólnie biorąc w systemach, w których familism, jest podstawową ideą i wartością, potrzeby jednostki są podporządkowane potrzebom rodziny. Zdaniem autorów familism utrzymuje się we wszystkich rodzinach amerykańskich przesiedleńców w pierwszym pokoleniu, i głęboko odbija się na mentalności latynoskich emigrantów zasiedziałych w USA od pokoleń. W biednych, latynoskich rodzinach, z którymi pracowali autorzy, istnieje też stosunkowo duża tolerancja na używanie alkoholu przez męża. Inclan i Hernandez konkludują, iż kryteria współuzależnienia proponowane przez anglosaskich autorów nie mają zastosowania do latynoskich żon alkoholików.

Kwon (2001), amerykański psycholog i pastor koreańskiego pochodzenia, wskazuje na nieprzystawalność anglosaskich pojęć takich jak: indywidualność czy granice "ja" do kultury azjatyckiej. Dla Amerykanów, pisze Kwon, podstawowy kulturowo jest ideał indywidualnej niezależności. Pielęgnując go rodzice pukają do drzwi swoich 4-5 letnich dzieci umieszczonych w oddzielnych pokojach. W efekcie, amerykański kult niezależności rozwinął się kosztem relacyjności, rozumianej w duchu buberowskim. Kulturowo, niezależność i indywidualizm są w Ameryce hołdowane ponieważ dzięki nim możliwe było opanowanie Nowej Ziemi, podbicie Dzikiego Zachodu, powstanie niezależnego państwa amerykańskiego. Dla Amerykanów słowo ‘uzależnienie’ posiada mocno negatywną konotację, jest rozumiane jako ‘niepowodzenie w byciu niezależnym’. Niezależność jest synonimem indywidualnej wolności i warunkiem życiowej pomyślności.

Jednak tak rozumiana niezależność nie przystaje do doświadczeń azjatyckich, gdzie rzadko zdarza się, aby dorastające dziecko posiadało własny pokój, korzystanie z łazienek jest reglamentowane, granice rodzinne i indywidualne są rozszerzane kosztem autonomii jednostki. Zdaniem Kwona Koreańczycy (Azjaci) nie są przyzwyczajeni do ekspresji własnego ‘ja’, czują się zdecydowanie lepiej, gdy mogą skupić się na wspólnym działaniu, które umożliwia im wtapianie się w grupę. Także ich samoocena zdecydowanie bardziej oparta jest nie na zdolności do wyrażania indywidualnych uczuć i ekspresji, lecz na porównawczych informacjach normatywnych.

Kwon mocno polemizuje z Wilson Schaef, która jedną z rdzennych kategorii współuzależnienia uczyniła zamrożone uczucia (frozen feelings). To kryterium nie może odnosić się do Azjatów, gdyż wychowywani są oni w innej kulturze, dla nich problemem rodzinno-społecznym jest dylemat: "Jak mogę ukryć swój gniew przed innymi?" niż problem: "Jak mogę wyrazić swoje uczucia?". Badania prowadzone przez antropologów pokazują, że istnieją społeczności, np. Tahitańczycy, gdzie ujawnianie negatywnych emocji, złości czy gniewu, jest kulturowo tłumione, ekspresja takich uczuć budzi u jednostki duży poziom niepokoju. W mentalności Koreańczyków, twierdzi Kwon, głęboko osadzone są pojęcia jeong i han, stanowiące zaprzeczenia anglosaskich uczuć skupionych na ego (ego-focused emotions). Jeong oznacza zdolność jednostki do umiejętnego empatycznego odczuwania interpersonalnej wspólnoty (empathic feelings of interpersonal communion). Dzięki zdolności do odczuwania jeong ludzie czują się połączeni i ożywieni. Uczucie to możne być określane jako stan wzajemnej miłości pomiędzy jednostką a wspólnotą. Z kolei han, to wieloznaczne pojęcie również odnoszące się do relacji jednostka-wspólnotowość. O ile jeong dotyczy uczuć wzniosłych, łączących jednostkę ze wspólnotą, o tyle stan han jest przeciwieństwem, związanym z uczuciami negatywnymi, cierpieniem, oddaleniem od wspólnoty, jest ‘zmarłą duszą’. Obydwa archetypowe pojęcia wskazują, iż fundamentalnym dla Koreańczyków jest odniesienie do wspólnoty, a nie pielęgnowanie indywidualizmu, relacyjność jest fundamentem stosunków rodzinnych i społecznych.

Psychologiczne granice Azjatów zupełnie nie pokrywają się z granicami Amerykanów. Stosowanie kryteriów współuzależnienia spopularyzowanych w literaturze amerykańskiej, szczególnie w odniesieniu do psychologicznych granic i zakresu indywidualizacji jednostki, byłoby całkowicie błędne.

Wyniki badań empirycznych


Koncepcja współuzależnienia rozwijała się dynamicznie, mimo, iż praktycznie od początku była oparta na teorii, w niewielkim stopniu weryfikowanej badawczo. Jacob i in. (1978) podnosił, że znaczna część literatury ukazującej się na ten temat bazuje na metodologicznych niedoskonałościach, mętnych kryteriach diagnostycznych, małych, niereprezentatywnych próbkach badawczych, źle dobranych grupach kontrolnych. Podobnie Kaufman (1985) twierdził, że w gruncie rzeczy nie ma żadnych empirycznych dowodów na istnienie schematów zaburzonych relacji żon alkoholików ze swoimi mężami. Pomimo, iż od wygłoszenia tych opinii minęło ponad 20 lat niewiele zmieniło się na lepsze. Szerzej pojawiły się badania empiryczne, ale ich rezultaty są niejednoznaczne.

Fuller i Warner (2000) podjęły interesującą próbę pomiarów objawów współuzależnienia w różnych grupach, połączoną z przeglądem i porównaniem narzędzi badawczych. Autorki wyszły z założenia, że objawy współuzależnienia być może nie są specyficzne wyłącznie dla rodzin alkoholowych, że decydujący może być poziom rodzinnego stresu. Carson i Baker (1994) wskazują, że współuzależnienie jest powiązane z dziecięcym nadużyciem (fizycznym, seksualnym, emocjonalnym). Podobnie O'Brien i Gaborit (1992) stoją na stanowisku, iż współuzależnienie może występować w związkach, w których żaden ze współmałżonków nie jest chemicznie uzależniony. Prest i Storm (1988) stwierdzają, że małżonkowie uzależnionych od jedzenia mają skłonności do objawów współuzależnienia. Za szerokim rozumieniem etiologii współuzależnienia, powiązanej z nasileniem rodzinnego stresu opowiadają się Potter-Effort i Potter-Efron (1989), O'Gorman (1993), Fischer i in., (1991) (za: Fuller i Warner, 2000).

Badanie przeprowadzone przez Fuller i Warner objęło 257 studentów, którzy wypełniali wstępny kwestionariusz, na podstawie którego dokonano następnie podziału na 2 grupy: bezstresową i stresową, do której zaliczono wszystkich, którzy sygnalizowali w swoich rodzinach występowanie długotrwałych chorób fizycznych, psychicznych lub alkoholizmu. Uzależnienie rodzica studenci oceniali wypełniając Michigan Alcoholism Screening Test (MAST; Selzer, 1971), którego kryteria diagnostyczne zostały zaostrzone. Właściwe badanie polegało na wypełnianiu przez obydwie grupy kwestionariuszy do pomiaru współuzależnienia, z szerokiej palety narzędzi autorki wybrały: krótką 16-itemową Skalę Współuzależnienia Spann-Fischer (Spann-Fischer Codependency Scale) oraz 33 pozycyjny Kwestionariusz Współuzależnienia Potter-Efron (Potter-Efron Codependency Assessment), które, zdaniem autorek, posiadają najlepsze właściwości psychometryczne w zakresie trafności i rzetelności. Przyjęto hipotezę, iż wyniki współuzależnienia będą wyższe w rodzinach stresowych niż bezstresowych, bez względu na charakter chronicznej choroby.

Wyniki potwierdziły przyjęte założenia, różnice pomiędzy grupami były statystycznie istotne na obydwu skalach. Badania Fuller i Warner dostarczają argumentów zwolennikom tezy, iż współuzależnienie nie jest cechą charakterystyczną tylko dla rodzin alkoholowych, zaś głównym czynnikiem wpływającym na nasilenie się objawów współuzależnienia jest nie tyle rodzaj, co nasilenie rodzinnego stresu, co jawi się jako predyktor mechanizmów uzależniających. Badania przeprowadzono na próbce studentów, ogranicza ona możliwości generalizacji. Kwestią nie poruszoną pozostaje pytanie, czy można stawiać znak równości w sprawie jakości życia (nasilenia stresu) w rodzinach alkoholowych i w rodzinach z chronicznie chorymi psychicznie lub fizycznie, czy przypadkiem nie dokonuje się tutaj uproszczeń i nadmiernych redukcji. Problem ten jawi się jako interesujący kierunek przyszłych badań.

Loughead, Spurlock i Yuan-yu ting (1998) podjęli próbę zastosowania Wieloosiowego Inwentarza Klinicznego Millona w wersji II do weryfikacji kryteriów współuzależnienia zaproponowanych przez Cermaka (1986, 1991). Badaniami objęto 2 grupy: ze współuzależnieniem i kontrolną. Uczestników do grupy badawczej rekrutowano poprzez ogłoszenia w lokalnej prasie i ich deklarację, że rozpoznają u siebie problem współuzależnienia, także na podstawie lektur opisujących program terapeutyczny 12 Kroków dla współuzależnionych. Następnie ochotnicy byli weryfikowani przy pomocy wywiadu klinicznego, na podstawie którego wyeliminowano osoby z innymi zaburzeniami. Zastosowano także Skalę Współuzależnienia Spann-Fischer, wysokie wyniki w tej skali klasyfikowały do grupy klinicznej, która ostatecznie liczyła 53 osoby, grupę kontrolną stanowiło 26 studentów.

Wieloosiowy Inwentarz Kliniczny Millona MCMI-II, jest rozwinięty z teorii osobowości Theodore Millona, jako narzędzie do badania zaburzeń osobowości (zob. Millon i Davis, 2005). Uzyskane wyniki wskazują, iż badana grupa osób zdiagnozowanych jako współuzależnione charakteryzuje się przede wszystkim wzorami osobowości unikającej i samo-dewaluującej. Jednostki o osobowości unikającej charakteryzują się tendencjami do zachowań ostrożnych, niechęcią do podejmowania kontaktów interpersonalnych i poznawczym rozproszeniem. Posiadają wyalienowane wyobrażenie o sobie, depresyjny nastrój i pragnienia, tendencje do zaprzeczania. Osoby o stylu samo-dewaluujacym charakteryzują się wstrzemięźliwością w zachowaniu, poznawczo są rozchwiane, w stosunku do innych zachowują się ulegle, niejednokrotnie w stylu oddanym czy wręcz służalczym. Mają tendencje do dewaluowania własnej wartości, niejednokrotnie prowokują sytuacje, które skutkują ich odrzuceniem, a w rezultacie poczuciem krzywdy. Ten typ osobowości nie występuje w MCMI-III w kategorii podstawowych klinicznych wzorców osobowości (pojawiła się osobowość masochistyczna), tendencje samo-dewaluujące zostały zaliczone do modyfikatorów zachowania. Z kolei, zdaniem Millona, istnieją 4 odmiany osobowości unikającej: odrzucająca samą siebie, wewnętrznie rozdarta, foniczna i przewrażliwiona. Zdaniem autorów podwyższone wyniki w pozostałych wymienionych skalach wskazują na tendencje do zależności od innych w zakresie utrzymania i poczucia bezpieczeństwa, mają ambiwalentne tendencje w stosunkach interpersonalnych, których się domagają. Wydają się poszukiwać nagród, uczuć, są niezdolne do efektywnego rozwiązywania konfliktów.

Przeprowadzone przez Loughead, Spurlock i Yuan-yu ting badanie jest interesującą próba empirycznej weryfikacji dylematów dotyczących osobowościowych uwarunkowań wspóluzależnienia. Wydaje się jednak, że ze względu na ograniczoną reprezentatywność badanej próbki, składającej się ze studentów, nie można wyników nadmiernie generalizować, potrzebne są dalsze poszukiwania tego typu, tym bardziej, że pojawiające się doniesienia z badań są niejednoznaczne. Analogiczne badania na próbce 75 studentów studiów licencjackich (16 mężczyzn, 59 kobiet) przeprowadzili Hoenigmann-Lion i Whitehead (2006). Do pomiarów również zastosowano MCMI-II, współuzależnienie diagnozowano przy pomocy Kwestionariusza Współuzależnienia Potter-Efron. Najwyższe korelacje wystąpiły pomiędzy współuzależnieniem a skalą mierzącą osobowość typu bordeline, w następnej kolejności ze skalą do pomiaru osobowości zależnej. A zatem wyniki w znacznym stopniu mogą być zależne od badanej próbki i dopóki nie będziemy dysponować szerokimi badaniami na populacji polskiej należy zachować interpretacyjną ostrożność.

Martin i Piazza (1995) przeprowadzili badania, których celem było porównanie znormalizowanych profili MMPI z profilami pacjentek leczonych w prywatnych szpitalach psychiatrycznych, a zakwalifikowanych przez terapeutów jako współuzależnione na podstawie kryteriów zaproponowanych przez Cermaka. W badaniach uczestniczyło 207 kobiet, o średnim wieku 37,6 lat. Z badań wykluczono ciężkie przypadki psychotyczne i zaburzenia organiczne, nie wykluczono natomiast przypadków lżejszych depresji, zaburzeń odżywiania się, uzależnionych od alkoholu i z zaburzeniami somatycznymi, autorzy bowiem wyszli z założenia, że zaburzenia te często współwystępują ze wspóluzależnieniem. Ogólnie biorąc okazało się, że pomiędzy wynikami kobiet współuzależnionych a innymi pacjentkami szpitali psychiatrycznych istnieją niewielkie różnice (szerszy opis badań Martina i Piazzy zamieszcza Cierpiałkowska, 2001).

Warto w tym miejscu dla porównania przytoczyć polskie badania L. Sagadyna (1996) z użyciem MMPI wskazujące na wysoką korelację pomiędzy zaburzeniami nerwicowymi a objawami współuzależnienia, u 80,4% pacjentów z rozpoznaniem nerwicy i zespołów nerwicowych stwierdzono współuzależnienie, z czego 33,5 % stanowili koalkoholicy, 26,8% dorosłe dzieci alkoholików, 20,1% koalkohlicy będący jednocześnie DDA. Badanie grupy współuzależnionych testem MMPI wskazało na dominację zaburzeń osobowości, tendencje do zachowań kompulsywnych, podwyższone wyniki w skali introwersji, zachowania izolacyjne społecznie. Grupa współuzależnionych i "czystych neurotyków" nie różniła się pod względem ogólnego poziomu napięcia.

Interesujące badania przeprowadziły Będkowska-Korpała i Ryniak (2008) z użyciem MMPI-2 (w adaptacji Kucharskiego). Autorki przepadały grupę 50 kobiet, żon alkoholików, które same zgłosiły się na terapię, a u których rozpoznano objawy współuzależnienia (brak informacji o kryteriach diagnostycznych współuzależnienia), o średniej wieku 39 lat. W wyniku zastosowanej analizy skupień wyodrębniono 4 skupienia wyników, określone jako: skupienie 1 - grupa o typie neurotycznej adaptacji; skupienie 2 – profil z kodem 6-8; skupienie 3 – profil z kodem 2-7; skupienie 4 – profil kryzysowy. Wyniki uzyskane przez autorki potwierdzają tezę, że grupa osób klasyfikowanych klinicznie jako współuzależnione jest niejednorodna. Profil 4 (kryzysowy) wskazuje, na osoby o zasadniczo dojrzałej, zintegrowanej osobowości, przeżywające kryzys adaptacyjny na skutek sytuacji rodzinnej. Można zakładać, że grupa ta w terapii (krótkoterminowej lub grupowej) będzie rokować najlepiej. Pozostałe 3 profile są powiązane z różnymi osobowościowymi deficytami, i tutaj rokowania terapeutyczne będą gorsze, a cele terapii inne.

Badania pokazują konieczność operowania dobrą diagnozą kliniczną i w konsekwencji niewątpliwą zależność pomiędzy diagnozą a efektywnością terapii.

Kierunki dalszych poszukiwań


    Przypadek Anny


    Anna, zamężna od 1,5 roku 32-letnia matka dwójki dzieci, pracowała jako księgowa na pół etatu. Na pogotowiu pojawiła się późym wieczorem, po tym jak jej mąż, Michał, pobił ją i wyszedł z domu. Michał jeszcze nigdy nie bił dzieci, ale po pijanemu często tym groził. Anna robiła wrażenie bardzo wystraszonej, niepokoiła się o przyszłość, "potrzebowała, żeby jej powiedzieć, co ma zrobić". Pragnęła powrotu męża, a to, że ją regularnie bijał, wydawało się jej specjalnie nie martwić. Michał był wówczas bezrobotny i jako alkoholik warunkowo zwolniony z kary odbywania więzienia miał obowiązek uczestniczyć w dziennym programie terapii uzależnień. Michał był prawie zawsze opryskliwy i "podminowany".

    Anna, mimo, że miała dobrze płatną pracę, bardzo się bała, że sobie nie poradzi. Miała świadomość, że głupotą jest taka zależność od męża, którego uważała za "skończone zero". (Kiedy Anna miała 18 lat, pierwszy mąż zostawił ja z dzieckiem). W ciągu ostatnich kilku miesięcy wiele razy podejmowała decyzję, że odejdzie od Michała, ale nie mogła się na to zdobyć. Straszyła, że odejdzie, ale zawsze rezygnowała z tego zamiaru, czując odrętwienie i przerażenie na myśl, ze z nim nie będzie.

Do podstawowych problemów dotyczących problematyki współuzależnienia należy nierozwiązana kwestia opisu wzajemnych relacji osobowość – objawy współuzależnienia, w moim odczucia podstawowy problem, który uniemożliwia uznanie współuzależnienia za samodzielną jednostkę chorobową. Profesjonalna diagnoza kliniczna musi umieć rozróżniać pomiędzy tym, co osobowościowe (a więc mające charakter stałych cech i wzorów zachowania) a tym, co reaktywne, objawami będącymi odpowiedzią na stres. W tekście sprzed kilku lat (Margasiński, 2000) sugerowałem podobieństwo cech przypisywanych współuzależnieniu z kryteriami osobowości neurotycznej w ujęciu Horney. W zrewidowanych, ostatnich wersjach klasyfikacji ICD-10 i DSM-IV osobowość neurotyczna nie figuruje (podobnie jak nerwice). Jak pisze Wciórka (2008) klasyfikacje są tworzone przez zwolenników przedkładających argumentację empiryczną nad aprioryczną, do którego z pewnością nie pasuje psychoanalityczny aparat pojęciowy stosowany przez Horney. Bez trudu można jednak dostrzec podobieństwo pomiędzy opisem osobowości neurotycznej a znajdującymi się w obydwu klasyfikacjach typami osobowości zależnej i unikającej. Jak pokazują cytowane badania obydwa typy należą do najczęściej dominujących u osób z symptomami współuzależnienia, niemniej nierzadko występuje osobowość borderline czy obsesyjno-kompulsyjna. Jak podkreślają Millon i Davis (2005) o tym, czy mamy do czynienia z zaburzeniem osobowości decyduje nasilenie określonych cech. Te sugestie winna uwzględniać profesjonalna diagnoza. Zaprezentowany w tekście przegląd badań pokazuje, iż empiryczne poszukiwania dotyczą właśnie tego kierunku. Jak na razie wyniki są mocno niejednoznaczne, ale też badań ciągle jest mało, próbki badawcze nie zawsze reprezentatywne, brakuje odniesień do grup kontrolnych.

Dlaczego problem ten wydaje mi się tak ważny? Terapeuci przekonani o skuteczności swoich oddziaływań mogą wzruszyć ramionami przekonani, że bez jego roztrząsania można skutecznie pomagać współuzależnionym. Skuteczność terapii to zupełnie inna kwestia, spory i badania w tej dziedzinie relacjonuje Kratochvil (2003), niemniej inaczej winny wyglądać cele terapii w zależności od tego, czy mamy do czynienia z zaburzeniami osobowości, czy z zachowaniami adaptacyjnymi do życia w rodzinie alkoholowej czy innym stresującym systemie. O tym, że łatwo o diagnostyczną pomyłkę, może świadczyć zamieszczony powyżej opis przypadku Anny. Mamy tutaj męża alkoholika, przemoc, zagubioną żonę, która nie wie, co ma robić, nie potrafiącą postawić wyraźnych granic, doświadczającą mocnych ambiwalentnych uczuć do męża, straszącą o odejściu, ale nie potrafiącą się na to zdecydować – jednym słowem klasyczne objawy współuzależnienia… Otóż w gruncie rzeczy, zamieszczony przez mnie przykład to opis przypadku Sary (w oryginale mąż jest narkomanem), zaczerpnięty z Psychologii zaburzeń Carsona, Butchera i Mineki (2005, s.511) jako przykład osobowości zależnej… Jednostki z osobowością zależną bardzo mocno uzależniają się od innych i odczuwają silną potrzebę oddania się pod czyjąś opiekę, co prowadzi do zachowań natrętnych i uległych. Perspektywa rozstania budzi w nich uczucie niepokoju, a niekiedy paniki. Jednostki te, budują swoje życie wokół innych, by ich utrzymać przy sobie nierzadko podporządkowują im swoje potrzeby i poglądy. Lęk przed utratą partnera powoduje, ze nierzadko tłumią swój gniew i trwają w związku znosząc fizyczne lub psychiczne znęcanie się. Podejmowanie prostych, codziennych decyzji bez zasięgnięcia opinii partnera bywa dla nich bardzo trudne; brak im wiary w siebie i czują się bezradni. Funkcjonują w miarę dobrze, do czasu, gdy nie muszą zostać sami. Bez oporu pozwalają innym podejmować decyzje dotyczące ich własnego życia. Dobrze postawiona diagnoza i świadomość różnic w tym zakresie będzie wpływać na efektywność i profesjonalizm pomocy, co pokazują badania Będkowskej-Korpały i Ryniak (op.cit.). Diagnoza taka musi być dokonywana przez profesjonalistów.

"Worek z objawami" jest przepełniony. Problemem jest ich selekcja, według zasady, by poszukiwać objawów, które są uniwersalne i typowe, a pomijać to, co jednostkowe i efemeryczne. Wydaje się, że dalszy postęp w rozumieniu współuzależnienia na drodze opisów teoretycznych jest wątpliwy (od ciągłego mieszania łyżeczką herbata nie zrobi się słodsza, ani jej nie przybędzie). Droga do tego prowadzi poprzez badania empiryczne, których ciągle - w stosunku do popularności zjawiska - jest bardzo mało, najlepiej na jak największych grupach badanych. Drugim warunkiem jest dokonywania analiz na tle poprawnie dobranych grup kontrolnych. Tylko takie tło, z zastosowaniem analiz statystycznych umożliwiających wskazanie różnic statystycznie istotnych może pozwolić na obiektywne wyselekcjonowanie cech, które można będzie uznać za charakterystyczne cechy osób, u których występują kliniczne objawy współuzależnienia. Nie bez znaczenia jest kwestia narzędzi pomiarowych (testów). Wiarygodnymi są tylko te, które spełniają surowe normy psychometryczne w zakresie rzetelności i trafności (kryterialnej /diagnostycznej i prognostycznej/, treściowej i teoretycznej). Dodatkowo narzędzia do indywidualnej diagnozy klinicznej winny posiadać polskie normy. Różnego rodzaju kwestionariusze pomiarowe, które nie spełniają tych kryteriów można w najlepszym razie zaliczyć do kategorii "psychozabaw", którymi posługują się kolorowe tygodniki. Przepraszam, że przypominam o psychometrycznym elementarzu, ale obserwuję niepokojące zjawisko nieprzestrzegania tych standardów. Do badania współuzależnienia stosuje się kilkanaście skal pomiarowych, m. in. Codependency Assessment Inventory (CAI; Friel, 1985), Acquaintance Description Form-C3 (ADF-C3; Wright i Wright, 1991), Beck Codependence Assessment Scale (Beck, 1991), A Co-Dependence Test (Kitchens, 1991), Co-dependent Relationship Questionnaire (Kritsberg, 1985), Recovery Potential Survey (Whitfield, 1991), za: (Fuller i Warner, 2000). Niestety, nie dysponujemy w Polsce rzetelnymi i trafnymi narzędziami do badania współuzależnienia, choćby cytowanymi wcześniej Skalą Współuzależnienia Spann-Fischer czy Kwestionariuszem Współuzależnienia Potter-Efron, które należą do najczęściej stosowanych w badaniach amerykańskich, podobnie jak inwentarz MCMI-II Millona do badania zaburzeń osobowości. Adaptacja tych skal do warunków polskich (lub budowa własnych, rzetelnych narzędzi) to wyzwanie chwili, warunkujące dalszy postęp badań.

W klinicznym postępowaniu diagnostycznym wyróżnia się model nozologiczny, funkcjonalny i psychospołeczny (Sęk, 2005) lub jak proponują Bętkowska-Korpała (2008) oraz Ryniak i Świątek (2008) diagnozę nozologiczną, problemową i kliniczną. Poziom nozologiczny obejmuje różnicowanie poszczególnych jednostek chorobowych, w praktyce na podstawie kryteriów opracowanych przez ICD-10 czy DSM-IV. Klasyfikacje te odzwierciedlają współczesny poziom wiedzy medycznej (w tym wypadku psychiatrycznej), opartej na pozytywistycznym paradygmacie nauki, dążącej do tego, by miała ona charakter weryfikowalny, precyzyjny, możliwy do uchwycenia obiektywnymi narzędziami pomiarowymi. Czy w tym kontekście możliwe jest, aby w najbliższej przyszłości zostały pokonane koncepcyjne trudności, co umożliwiłoby współuzależnieniu byt samoistnej jednostki chorobowej, zgodnie z intencjami Cermaka, Woitizt, Mellody i innych autorów "pierwszej fali"? W świetle podnoszonych argumentów krytycznych aktualnie wydaje się to nierealne, a być może (ze względu na skalę opisowych trudności) będzie w ogóle niemożliwe.

Jednocześnie wydaje się, że zdecydowana większość autorów zajmujących się współuzależnieniem w latach 90-tych opowiada się za zawężeniem rozumienia tego pojęcia do opisu trudności adaptacyjnych przeżywanych przez jednostkę w sytuacjach podwyższonego stresu rodzinnego, a więc do pozostania na poziomie diagnozy problemowo-klinicznej. Na tym poziomie diagnozy współuzależnienie rozumiane jako termin służący do opisu reakcji jednostki na problemy adaptacyjne może stać się użytecznym terminem klinicznym, pod warunkiem doprecyzowania wskaźników diagnostycznych. Pracy badawczej wymaga przesiew i ujednolicenie stosowanych kryteriów diagnostycznych, ponieważ dotychczasowe badania pokazują, że nie wszystkie mają charakter różnicujący z grupami kontrolnymi. Kliniczna diagnostyka musi różnicować cechy osobowościowe i zachowania przystosowawcze, konieczna jest umiejętność określania nasileń danych reakcji, na tym tle możliwe jest zastosowanie określonych teorii psychopatologicznych objaśniających występujące zjawiska (por. Millon i Davis, 2005; Szczukiewicz, 2008). Jeśli te trudności w przyszłości zostałyby pokonane być może w duchu współczesnych klasyfikacji możliwy byłby do pomyślenia nozologiczny termin "reakcje współuzależnieniowe" przynależący do kategorii F43 "Reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne" w ICD-10. Jednak kolejne rewizje obydwu klasyfikacji chorób wprowadzane są po przeprowadzaniu szerokich środowiskowych konsultacji, każda zmiana wymaga międzynarodowego consensusu większości przedstawicieli środowisk psychiatrycznych i psychologicznych, droga do takiego consensusu wydaje się jeszcze bardzo daleka.

Z perspektywy teorii systemowej zachowania współuzależnieniowe czy role psychologiczne jawią się jako część mechanizmów homeostatycznych służących utrzymywaniu równowagi w systemie rodzinnym (por. Szaszkiewicz, 2008; szerzej na ten temat piszę w przygotowywanej do druku publikacji "Rodzina alkoholowa w terapii"). Perspektywa systemowa, uwzględniająca specyfikację międzypłciową i międzykulturową, jawi się jako model posiadający ciągle nie wyeksplorowany potencjał opisowy.


    Autor jest doktorem psychologii, specjalistą psychologiem klinicznym, absolwentem UJ i KUL, nauczycielem akademickim w Aklademii im. Jana Długosza w Częstochowie i Wyższej Szkole Finansów i Zarządzania w Warszawie. Pracował jako terapeuta, w latach 2002-2008 pełnił funkcje dziekana Wydziału Pedagogicznego AJD; prowadzi własną firmę szkoleniową Bene Vitae (komunikacja, asertywność, negocjacje, doradztwo medialne). Kontakt: a.margasinski@gmail.com.

    Artykuł ukazał się w czasopiśmie "Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia", nr 1/2009 i 2/2009.


Bibliografia


  • Asher, R., Brissett, D. (1988). Codependency: A view from women married to alcoholics. International Journal of Addictions, 23, 331-350.
  • Beck, W. H. (1991). Codependence assessment manual. Chicago: Administrative Services.
  • Bell, J. (1995). Co-dependency: A critical review': Comment. Drug and Alcohol Review, 14(2), 240-241.
  • Będkowska-Korpała, B., Ryniak, J. (2008). Współuzależnienie jako zaburzenie adaptacji - perspektywa diagnozy klinicznej. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 6, 11-15.
  • Black, C. (1981). It will never happen to me. Denver: MAC Publishing.
  • Black, C., Bucky, S. F., Wilder-Padilla, S. (1986). The interpersonal and emotional consequences of being an adult child of an alcoholic. International Journal of the Addictions, 21, 213–231.
  • Carson, A. T., Baker, R. C. (1994). Psychological correlates of codependency in women. International Journal of the Addictions, 29, 395-407.
  • Carson R., Butcher J.N., Mineka S. (red.). (2005). Psychologia zaburzeń. Gdańsk: GWP.
  • Cermak, T. L. (1986). Diagnostic criteria for codependency. Journal of Psychoactive Drugs, 18, 15-20.
  • Cermak, T. L. (1991). Co-addiction as a disease. Psychiatric Annals, 21, 266-272.
  • Cermak, T.L., Rutzky, J. (1996). Czas uzdrowić swoje życie. Warszawa: PARPA.
  • Chiazzi, E. J., Liljegren, S. (1993). Taboo topics in addiction treatment: An empirical review of clinical folklore. Journal of Substance Abuse Treatment, 10, 303-316.
  • Cierpiałkowska, L. (1997). Alkoholizm. Małżeństwa w procesie zdrowienia. Poznań: UAM.
  • Cierpiałkowska, L. (2001). Alkoholizm. Przyczyny – leczenie – profilaktyka. Poznań:UAM.
  • DSM-IV (2008). Kryteria diagnostyczne według DSM-IV. Wrocław: Elsevier Urban & Partner.
  • Fisher, G. L., Jenkins, S. J., Harrison, T. C., Jesch, K. (1993). Personality characteristics of ACOAs, other adults from dysfunctional families, and adults from nondysfunctional families. International Journal of the Addictions, 28, 477–485.
  • Frank, L., Bland, C. (1992). What's in a name? Considering the codependent label. Journal of Strategic and Systematic Therapies, 11, 1-14.
  • Frank, P. B., Golden, G. K. (1992). Blaming by Naming: Battered Women and the Epidemic of Codependence. Social Work, Tom 37.
  • Friel, J. C. (1985). Codependence assessment inventory: A preliminary research tool. Focus on Family and Chemical Dependency, 8, 20-21.
  • Fuller, J. A., Warner, R. M. (2000). Family Stressors as Predictors of Codependency. Genetic, Social & General Psychology Monographs, Tom 126.
  • Gibson, J. M., Donigian, J. (1993). Use of Bowen theory. Journal of Addictions & Offender Counseling, 10.
  • Gomberg, E. L. (1989). On terms used and abused: The concept of "codependency." Drugs and Society, 3, 113-122.
  • Haaken, J. (1993). From Al-Anon to ACOA: Codependence and the reconstruction of caregiving. Journal of Women in Culture and Society, 18, 321-345.
  • Hoenigmann-Lion, N. M., Whitehead, G. I. (2006). The Relationship Between Codependency and Borderline and Dependent Personality Traits. Alcoholism Treatment Quarterly; Vol. 24, Issue 4, s. 55-77.
  • ICD – 10 (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Vesalius & Instytut Psychiatrii i Neurologii.
  • ICD – 10 (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Uniwersyteckie Wydawnictwo Vesalius & Instytut Psychiatrii i Neurologii.
  • Inclan, J., Hernandez, M., (1992) Cross-cultural perspectives and codependence: The case of poor Hispanics. American Journal of Orthopsychiatry, t. 62.
  • Jacob, T., Favorini, A., Meisel, S., Anderson, C. (1978). The alcoholic's spouse, children and family interactions: Substantive findings and methodological issues. Journal of Studies on Alcohol, 39, 12311251.
  • Kitchens, J. A. (1991). Understanding and treating codependence. Englewood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
  • Kratochvil, S. (2003). Podstawy psychoterapii. Poznań: Zysk i Spółka.
  • Kritsberg, W. (1985). The adult children of alcoholics syndrome: From discover to recovery. Pompano Beach, FL: Health Communications.
  • Kwon, S-Y. (2001). Codependence and Interdependence: Cross-Cultural Reappraisal of Boundaries and Relationality. Pastoral Psychology, Vol. 50, No. 1; s.39-52.
  • Loughead,T.A., Spurlock, V. L., Yuan-yu ting (1998). Diagnostic indicators of codependence: An investigation using the MCMI-II. Journal of Mental Health Counseling, t. 20.
  • Mannion, L. (1991). Codependency: A case of inflation. Employee Assistance Quarterly, 7, 67-81.
  • Margasiński, A. (1996). Analiza psychologiczna systemów rodzinnych z chorobą alkoholową. Częstochowa: Wydawnictwo WSP.
  • Margasiński, A. (2000a). Syndrom współuzależnienia. W: Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 5.
  • Margasiński, A. (2000b). Kontrowersje wokół syndromu współuzależnienia. w: Margasiński A., Zajęcka B. (red.) Psychopatogia i psychoprofilaktyka. Impuls. Kraków, s.419 – 435.
  • Margasiński, A. (2009). Współuzależnienie po 30 latach. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 1, 20-24.
  • Martin, A. L., Piazza, N.J. (1995). Codependency in women: Personality disorder or popular descriptive term? Journal of Mental Health Counseling, 17, 428-440.
  • Mellibruda, J. (1997). Psycho-bio-społeczny model uzależnienia od alkoholu. Alkoholizm i Narkomania, 3.
  • Mellibruda, J., Sobolewska-Mellibruda, Z. (2006). Integracyjna terapia uzależnień. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
  • Mellody, P. (1992). Toksyczna miłość i jak się z niej wyzwolić. Warszawa: Agencja Wydawnicza J.Santorski.
  • Mellody,P. (1993). Toksyczne związki. Anatomia i terapia współuzależnienia. Warszawa: Agencja Wydawnicza J.Santorski.
  • Millon,T., Davis, R. (2005). Zaburzenia osobowości we współczesnym świecie. Warszawa: IPZ.
  • Norwood, R. (1993). Kobiety, które kochają za bardzo i ciągle liczą, że on się zmieni. Warszawa: Wydawnictwo Folium.
  • O'Brien, P., Gaborit, M. (1992). Codependency: A disorder separate from chemical dependency. Journal of Clinical Psychology, 48, 129-136.
  • O'Gorman, P. (1993). Codependency explored: A social movement in search of definition and treatment. Psychiatric Quarterly, 64, 199-212.
  • Prest, L. A., Storm, C. (1988). The codependent relationships of compulsive eaters and drinkers: Drawing parallels. American Journal of Family Therapy, 16, 339-349.
  • Potter-Efron, R.T., Potter-Efron, P. S. (1989). Assessment of co-dependency with individuals from alcoholic and chemically dependent families. Alcoholism Treatment Quarterly, 6, 37-57.
  • Roehling, P. V., Koelbel, N., Rutgers, C. (1996). Codependence and conduct disorder: Feminine versus masculine coping responses to abusive parenting practices. Sex Roles, 35, 603-618.
  • Ryniak J., Świątek L. (2008). Rozpoznawanie zjawiska współuzależnienia. W: B. Bętkowska-Korpała (red.). Uzależnienia w praktyce klinicznej – zagadnienia diagnostyczne. Warszawa: Wydawnictwo Edukacyjne PARPAMEDIA.
  • Sagadyn, L. (1996). Nerwica czy życie z alkoholikiem ? Świat Problemów, 1-2.
  • Selzer, M. L. (1971). The Michigan Alcoholism Screening Test: The quest for a new diagnostic instrument. American Journal of Psychiatry, 127, 1653-1658.
  • Sęk, H. (2005). Psychologia kliniczna jako dziedzina badań i praktyki. W: H. Sęk (red.). Psychologia kliniczna., Warszawa: PWN.
  • Schaef, A. W. (1986). Co-dependence: Misunderstood--Mistreated. San Francisco: Harper&Row.
  • Sobolewska, Z. (1996). W poszukiwaniu koncepcji współuzależnienia, Świat Problemów, 1-2.
  • Sobolewska-Mellibruda, Z. (2008). Współuzależnienie – koncepcja i psychoterapia. Terapia Uzależnienia i Współuzależnienia, 8.
  • Szczepańska, H. (1992). Żony alkoholików. Warszawa: IPZiT.
  • Szczukiewicz, P. (2008) Zjawisko współuzależnienia w rodzinie z problemem alkoholowym – koncepcje psychologiczne. W: E. Lisowska (red.). Zagrożenia współczesnej rodziny. Kielce: Uniwersytet Jana Kochanowskiego.
  • Sztander, W. (1997). Niektóre mity w terapii współuzależnienia. Problem, 13.
  • Tavris, C. (1992). The mismeasure of women. New York: Simon and Schuster.
  • Van Wormer, K. (1989). Codependency: Implications for women and therapy. Women and Therapy, 8, 51-63.
  • Wegscheider-Cruse, S. (2000). Nowa szansa. Nadzieja dla rodziny alkoholowej. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
  • Wegscheider-Cruse, S., Higby, K., Klontz, T., Rainey, A. (2000. Rekonstrukcja rodziny. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia.
  • Wciórka, J. (2002). DSM-IV. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych według Amerykańskiego Towarzystwa psychiatrycznego na tle Mędzynarodowej Klasyfikacji ICD-10. W: R.Carson, J.N.Butcher, S.Mineka (red.). Psychologia zaburzeń, t.2. Gdańsk: GWP.
  • Whitfield, C. L. (1991). Codependence: Healing the human condition. Deerfield Beach, FL: Health Communications.
  • Woititz, J.G. (1992). Dorosłe dzieci alkoholików. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości.
  • Woititz J.G. (1992). Małżeństwo na lodzie. Warszawa: Instytut Psychologii Zdrowia i Trzeźwości.
  • Woronowicz, B.T. (2008). Na zdrowie! Jak poradzić sobie z uzależnieniem od alkoholu. Poznań-Warszawa: Media Rodzina & Parpamedia.
  • Wright, P. H., Wright, K. D. (1991). Codependency: Addictive love, adjustive relating, or both? Contemporary Family Therapy, 13, 435-454.
  • Zaworska-Nikoniuk, D. (2000). Zjawisko współuzależnienia w rodzinie. W: A.Margasiński, B.Zajęcka (red.) Psychopatologia i psychoprofilaktyka. Przejawy alkoholizmu, narkomani, przemocy, zaburzeń psychicznych w rodzinie i szkole oraz możliwości ich przeciwdziałania. Kraków: Oficyna Wydawnicza Impuls.



Opublikowano: 2009-12-12



Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu

Zobacz więcej komentarzy