Reklamy
Artykuł
Jacek Świst
Przebieg terapii poznawczej
Fundamentalnym celem terapii poznawczej jest trening pacjenta prowadzący do zmiany myśli, które utrzymują depresję i są przyczyną braku motywacji, niskiego stopnia aktywności i innych symptomów. By osiągnąć taki wynik stosuje się techniki zarówno poznawcze, jak i behawioralne. W pierwszych stadiach terapii pacjent jest zwykle przeświadczony o tym, że jego sposób myślenia jest realistyczny. Dlatego będzie on przeciwstawiał się wysiłkom terapeuty, próbującego go przekonać o fałszywości sposobu myślenia. Wskutek tego terapeuta koncentruje się w tym stadium na środkach behawioralno-terapeutycznych. Terapeuta może planować z pacjentem działania tak, by go zmobilizować. Podziały godzin mogą dać pacjentowi lepsze poczucie, że jest w stanie kontrolować swój czas.
Terapeuta często poleca pacjentowi wymienić szczegółowo jego codzienne czynności, a na zadanie domowe poleca wykonanie listy wszystkich czynności. Może go poprosić o ocenę każdego zadania jakie wykonał i ile sprawiło mu to radości. Te protokoły zachowań dostarczają terapeucie informacji o właściwej aktywności pacjenta, która może się mocno różnić od relacji ustnej, np.: "nic nie robiłem, tylko siedziałem, nic mi się nie udaje, siedzę i myślę tylko o tym samym, itd.". Co ważniejsze, służą one za dowód, który umożliwia zaprzeczenie idei pacjenta, że nic nie robił. W rzeczywistości przecież wstał, ubrał się, wypił kawę, rozmawiał z przyjaciółmi, opłacił rachunki, itd. Nawet jeśli przypisuje on jakieś czynności niewielki stopień ważności lub radości, informacja ta sprzeciwia się jego urojeniu, że czuje się zawsze źle i nic co robi, nie sprawia mu radości lub zadowolenia. Są to pierwsze kroki w zmianie tendencji pacjenta do myślenia ekstremalnego : "wszystko albo nic".
W przypadku, gdy stopień aktywności jest niski, albo gdy pacjent mówi, że aktywność daje mu niewielką satysfakcję, terapeuta może mu polecić wykonanie określonych czynności, np.: przygotowanie kolacji lub pójście do kina. Reakcje pacjenta na takie wskazówki mogą dostarczyć informacji dotyczących jego sposobu myślenia. Jeśli pacjent nie reaguje dobrowolnie, terapeuta zadaje mu specyficzne pytania. Często pacjent broni się przed zadaniem, gdyż jest pewien, że poniesie porażkę, albo myśli, że jest zbyt słaby lub, że nie w stanie samemu zrobić pierwszego kroku. Często wierzy, że nie ma sensu robienie czegoś, co wcześniej sprawiało mu radość, bo już go to nie zadowoli. W takim przypadku terapeuta może zaproponować pacjentowi wykonanie jakiegoś zadania jako eksperymentu, którego celem jest sprawdzenie, czy pacjent jest w stanie doprowadzić zadanie do końca, albo czy to zadanie sprawi mu radość. Ponieważ celem eksperymentu jest tylko zebranie informacji, pacjent nie doświadczy porażki i każdy wynik dostarczy informacji pacjentowi, i terapeucie.
Z reguły pacjent zgadza się na taki eksperyment i rzeczywiście odkrywa, że może zrobić więcej, i że sprawia mu to większą frajdę niż oczekiwał. Sukces dodaje pacjentowi odwagi i powoduje często poprawę jego nastroju, a co ważniejsze, daje terapeucie okazję pokazania pacjentowi, jak jego sposób myślenia i oczekiwania odstają od rzeczywistości. Jeśli pacjent nie akceptuje żadnej czynności, terapeuta może wprowadzić zadania uszeregowane według stopnia trudności. Metoda ta dzieli każdą czynność na hierarchię małych kroków postępujących od najprostszych do kompleksowych. Zadanie jest tak konstruowane, że pacjent z dużym prawdopodobieństwem pokona każdy krok, przy czym oczywiste jest, że zaakceptuje również porażkę, gdyż i ona dostarcza koniecznych informacji. Metoda ta wyraźnie występuje w programie 24 godzin Anonimowych Alkoholików, a wyraża się myślą : "dzisiaj nie piję", lub "nie piję tylko pierwszego kieliszka". Ten sposób postępowania wielkie zadanie czyni możliwym do wykonania. Te małe potwierdzenia i osiągnięcia zmierzają do zmiany sposobu myślenia typu "wszystko albo nic", zmiany tendencji do myślenia, że jeśli jakieś osiągnięcie nie jest perfekcyjne, to jest totalnie bezwartościowe. Ponieważ kryteria sukcesu i niepowodzenia są jednoznacznie zdefiniowane w stopniowym przeprowadzaniu zadań, metoda ta daje pacjentowi okazję zaobserwowania swojej tendencji do negatywnej oceny siebie, nawet jeśli występują obiektywne wskaźniki sukcesu.
Istnieją przeszkody, które mogą udaremnić pacjentowi osiągnięcie założonego celu. Pomocne tu jest przewidywanie problemu i szukanie rozwiązań, zanim pacjent rzeczywiście na nie natrafi, dozna frustracji i znowu określi się mianem niedojdy. By ułatwić ten proces stosuje się metodę zwaną "próbą poznawczą". Nakłania się pacjenta do wyobrażenia sobie wszystkich kroków potrzebnych do osiągnięcia celu. Metoda ta odwraca uwagę pacjenta od abstraktów i kieruje w stronę konkretów. Abstrakcyjne myślenie pacjenta jest nasycone negatywizmem, natomiast konkretne problemy dają się rozwiązać. Zachęcony małymi sukcesami i spostrzeżeniem, że nie zawsze pojawiają się jego negatywne oczekiwania, pacjent jest bardziej wrażliwy na wykazywanie mu przez terapeutę systematycznego wypaczania postrzegania rzeczywistości.
Ważnym, pierwszym krokiem przy zastosowaniu metod poznawczych jest wyjaśnienie pacjentowi głównych założeń modelu poznawczego. Pacjentowi wyjaśnia się, że sposób odczuwania zależy od sposobu myślenia, że nauczono się tak myśleć, jak się myśli, i że można się wytrenować w myśleniu inaczej. Przedstawia się szereg przykładów do zilustrowania podstawowej idei, że myślenie determinuje uczucia. Na przykład terapeuta pyta pacjenta, jakby się czuł, gdyby ten usłyszał w sąsiednim pomieszczeniu trzask i uwierzył, że wszedł tam złodziej. Pacjent może odpowiedzieć, że byłby przestraszony, przyznaje jednak, że nie byłby zaniepokojony, gdyby wierzył, że wiatr przewrócił jakiś tani przedmiot. Można użyć też przykładu z dziedziny doświadczeń pacjenta. W każdym przypadku terapeuta szuka oznaki aprobaty, lub przynajmniej przyzwolenia na model: sposób odczuwania zależy od sposobu myślenia. Następnie terapeuta przedstawia koncepcję automatycznego myślenia, jako powierzchownej, chwilowej interpretacji sytuacji. Ta interpretacja wkracza między jakieś zdarzenie a emocjonalną reakcję ludzkiej jednostki i może przybrać formę werbalną lub obrazową. Tak samo tłumaczy się koncepcję negatywnego poznawczego nastawienia podstawowego, które kieruje uwagę pacjenta na chorobę, na mocno wyselekcjonowane punkty widzenia swoich doświadczeń.
Wyjaśnienie modelu poznawczego dostarcza podstaw stosowanym technikom, podkreśla też konieczność współpracy między terapeutą a pacjentem. Terapeuta próbuje korygować występujące często u pacjenta wrażenie, że jest pasywny w obliczu wszechwładnego autorytetu, który ukrywa przed pacjentem zasady pracy. W zgodzie ze swoją zorientowaną na rzeczywistość skłonnością jasno przedstawia swoje narzędzia i proponuje pacjentowi wspólne dopracowanie się określonego celu, z którym obaj się zgadzają. Ponieważ przy metodzie tej wychodzą na jaw uprzedzenia pacjenta względem tego, co przynosi ze sobą leczenie, terapeuta może te uprzedzenia włączyć do terapii, np.: pacjent może wierzyć, że leczenie musi zawierać wyczerpujące dyskusje o doświadczeniach z dzieciństwa. W tym przypadku terapeuta może zapewnić pacjenta, że stan ten można zmienić nawet bez pytania o domniemane przyczyny, że sposób myślenia można zmienić tak samo, jak każde inne przyzwyczajenie. W innym przypadku pacjent może być przekonany, że terapia jest skuteczna wtedy, gdy spełniają się jego oczekiwania.
W początkowym stadium terapii terapeuta obserwuje i dowiaduje się, w jaki sposób pacjent przedstawia swoje problemy, jakie dziedziny chce najbardziej opracować, w jaki sposób podchodzi do swoich problemów i jak je rozwiązuje. W drugiej fazie terapii pacjent i terapeuta kierują swoją uwagę na to, czy przedstawienie problemów jest właściwe i jakie lepsze sposoby można znaleźć, by je rozwiązać. Na spotkaniach terapeutycznych pytania terapeuty zmierzają do pokazania pacjentowi: jak dojść do określonych wniosków. Terapeuta nie zakłada jednak od początku, że wnioski pacjenta są fałszywe, lecz próbuje przekonać go na podstawie swoich własnych spostrzeżeń na temat faktów, że pacjent nie ma racji. Terapeuta używa raczej "sokratycznej" metody stawiania pytań, by wyciągnąć od pacjenta odpowiedzi na temat faktów, które prowadzą do dokładniejszych wniosków. Przez własny udział w tym procesie, realistyczne wnioski wydają się pacjentowi bardziej wiarygodne. Jego doświadczenie wzbogaca testowanie rzeczywistości, a doświadczenie to może być użyte w sytuacjach nie związanych z terapią. Czasami trzeba dać pacjentowi konkretne wskazówki do tego, kiedy może uznać wniosek za właściwy. Celem tej metody jest dojście do właściwej oceny problemów pacjenta i pozbycie się wypaczonego sposobu myślenia, z jakim pacjent rozpoczął terapię. Innymi słowy pierwszy krok polega na właściwym zaszeregowaniu faktów.
Kolejna podstawowa metoda terapii poznawczej polega na trenowaniu pacjenta w identyfikowaniu i ocenianiu jego myśli automatycznych. Podczas sesji terapeutycznej można nakłonić pacjenta, by jeszcze raz powtórzył w swojej wyobraźni krok po kroku wydarzenie, które go zaniepokoiło. Następnie nakłania się go do szukania myśli, które rzeczywiście wywołały jego przygnębienie. Można też zastosować metodę "próby poznawczej", w czasie której pacjent wyobraża sobie potencjalnie niepokojące wydarzenie i identyfikuje związane z nim myśli. To, co odbywa się podczas sesji, jest tylko małą częścią terapii, gdyż kognitywny terapeuta opiera się w dużej części na wskazówkach dotyczących zadań domowych, podczas których pacjent ujawnia swoje zdolności obserwowania i oceniania codziennych warunków życia. Terapeuta podkreśla, że pacjent odniesie korzyść z terapii wprost proporcjonalnie do ilości zadań, które realizuje. Regułę tę można zmodyfikować w niektórych przypadkach, jeżeli zadanie rozumiane jest przez pacjenta jako uciążliwe, lub związane z nieprzyjemnymi skojarzeniami. Właściwe dane wykorzystywane przez terapeutę i pacjenta, by wypracować i poprawić strategię, bazują na pisemnych protokołach tworzonych przez pacjenta w ramach zadań domowych. Zadania domowe określają granicę, w których pacjent uczy się i używa nowych wzorów reakcji. Poznawcze zadania domowe zmierzają we wczesnej fazie do obserwacji rzeczywistych myśli (kognicji) lub myśli automatycznych. Pacjenta namawia się do ich protokołowania lub do liczenia. W każdym przypadku natychmiast pomaga się pacjentowi, gdy dystansuje się on od swoich myśli, obserwując je jako zdarzenia psychologiczne.
By zilustrować proces "łapania myśli", terapeuta może spytać pacjenta, jakie myśli miał w głowie, gdy siedział w poczekalni. Pacjent może sobie przypomnieć, że zastanawiał się nad tym, czy terapeuta nie przyjdzie zbyt późno, lub że nie będzie chciał go widzieć. Myśli te uznawane są za kognicje. Pacjent może wykorzystać zmiany w afekcie na poprzednie kognicje. Jakkolwiek kognicje najlepiej jest protokołować w momencie ich wystąpienia, można zobowiązać pacjenta, by każdego dnia poświęcał trochę czasu na przypomnienie sobie niepokojących wydarzeń z dnia i protokołowanie myśli, które sobie przypomina, i które towarzyszyły tym wydarzeniom. Jednym z wariantów tej metody jest nakłonienie pacjenta, by uważał na myśli automatyczne, szczególnie w sytuacjach lub porach dnia znanych jako problematyczne. Terapeuta może nawet zadać w ramach pracy domowej jakąś aktywność, będącą dla pacjenta czymś niepokojącym tak, że może on wyłapać wywołane kognicje. Niepokojące zdarzenia wykorzystuje się jako znakomitą okazję do obserwacji sekwencji: myślenie – odczuwanie i lepszej identyfikacji użytego u jej podstaw systemu myślowego. Jeśli jest oczywiste, że pewien motyw podlega wielu myślom, można namówić pacjenta do zbierania w określonym czasie myśli dotyczących tego motywu.
Gdy zebrano wystarczającą ilość danych, terapeuta może skonstruować hipotezę. Jeśli np.: wiele myśli pacjenta zawiera motyw odrzucenia, terapeuta może być bliski stwierdzenia, że pacjent widzi siebie jako osobę często odrzucaną przez innych. W następstwie tego unika sytuacji, w których został odrzucony bądź nie spotkał się z aprobatą, co prowadzi do izolacji i samotności. Pacjenta namawia się do rozważenia, czy hipoteza ta pasuje do jego dotychczasowych problemów, a na podstawie jego informacji zwrotnej można zarzucić bądź modyfikować pierwotną hipotezę. Często prosi się pacjenta o przemyślenie, czy pojawiające się przeżycia potwierdzają hipotezę.
W tym samym czasie trenuje się pacjenta w zmianie sposobu myślenia. Dzieje się to w dużej części w formie przygotowania wyjaśnień w miejsce niepokojących automatycznych myśli. Pacjent jest nakłaniany do systematycznego przemyślenia innych rozwiązań, innej oceny wydarzeń i nowego rozwiązania problemów. Wydaje się, że osoba przygnębiona ma wizję tunelu, tzn. jej widzenie okoliczności jest tak ograniczone, że jest ślepa na inne możliwości. W wielu chorobach i cierpieniach, doznanych stratach u osób występuje zawężenie pola widzenia, i nadmierna koncentracja na treściach negatywnych. Terapeuta zmierza do przemyślenia wszystkich możliwych kierunków działania i wszystkich obiektywnych dowodów za, i przeciw każdemu działaniu. W ciężkich przypadkach pacjent nie jest zdolny do wyobrażenia sobie innego rozwiązania swoich problemów jak poprzez samobójstwo. W takim wypadku terapeuta musi ostrożnie przedstawiać wchodzące w grę możliwości.
Postępowanie terapeutyczne według zasad terapii poznawczej można przeprowadzić metodą pisemnego zadania domowego przy użyciu techniki "szpaltowej". Technika ta zawiera zapis niepokojących wydarzeń i następujących po nich reakcji. W pierwszej szpalcie pacjent protokółuje ogólnie samo zdarzenie np.: krytyczna uwaga przyjaciela, złe wyniki w szkole, zły sen lub fantazja itp. Następnie notuje wynikającą z nich emocję i zapisuje interweniującą myśl lub wyobrażenie. W ostatniej szpalcie protokółuje swoją racjonalną odpowiedź na pierwotną, dysfunkcjonalną myśl. Bardziej kompleksowe formy pracy domowej wymagają od pacjenta (zgodnej ze stopniem trudności) oceny pierwotnej reakcji emocjonalnej, jak również jej zmiany poprzez racjonalną odpowiedź. Prosi się również o ocenę siły natężenia jego wiary w dysfunkcjonalne skutki, myśli i ich zdementowanie. Ponieważ oceny niepokojącego afektu są generalnie niższe po racjonalnej odpowiedzi, można ich później użyć, by pokazać pacjentowi, że może on kontrolować swoje uczucia.
Celem analizy myśli jest dokonanie rozpoznania błędów logicznych myślenia i wnioskowania. Pacjentowi stawia się pytanie, czy znane są mu takie błędy logiczne jak: przegeneralizowanie, chaotyczne wnioskowanie lub selektywna abstrakcja, które zmniejszają wagę wniosków końcowych. Pacjenci wyciągają wniosek, że coś się nie zgadza wyłącznie na podstawie własnej sytuacji uczuciowej. Można nauczyć ich rozpoznawać i przerywać spiralę: kognicja – afekt. Terapeuta wraz z pacjentem badają, czy myśli pacjenta zgodne są z rzeczywistością. Gdy nie są znane fakty, pacjent określa sposób, w jaki może otrzymać miarodajne i wiarygodne informacje. Analiza pragmatyczna odpowiada na pytanie: jakie są praktyczne konsekwencje tego założenia?. Jeśli skutki są prawdopodobnie samoniszczące, może to być dostatecznym powodem szukania alternatywy. Dzięki ćwiczeniom pacjent zaczyna obserwować pewien wzorzec w takich dręczących go zdarzeniach i zauważa, że poznawcze reakcje na te zdarzenia są stereotypowe i są błędnym sposobem interpretacji. Zaczyna rozumieć, że jego nastawienie prowadzi do zachowania, które znowu wzmacnia to nastawienie.
Podczas, gdy wiele myśli automatycznych jest po prostu wypaczeniami rzeczywistości i można je stosunkowo łatwo odstawić, inne biorą swój początek w podstawowym systemie przekonań, który może być bardzo mocno zakotwiczony. Ale również i te można zrewidować. A. Ellis uważa, że każda wypowiedź zawierająca słowo "trzeba , powinno" jest prawdopodobnie irracjonalnym przekonaniem wywołującym troskę, niesmak lub niemiłe uczucie, (np.: powinnam być perfekcyjną matką, świetnym studentem, urzędnikiem z wysoką pozycją, powinnam przejmować się zdaniem, jakie mają o mnie moi rodzice, ludzie itd.). W terapii poznawczej bada się powinności, oraz czy są one irracjonalne czy nie. Celem terapii jest pokazanie, że nie jest konieczne bycie perfekcyjnym, bądź niedoścignionym, lub mierzenie się według kryterium sukcesu innych osób, aby czuć się dobrze.
Od samego początku terapeuta wyznacza realistyczne cele i upewnia się, czy oczekiwania pacjenta też są realistyczne. Terapeuta nie próbuje odmienić osobowości, w ciągu kilku tygodni przeobrazić związki międzyludzkie, ani nie próbuje zmazać schematu poznawczego, który kierował reakcjami pacjenta przez większą część jego życia. Jego celem jest stworzenie nowego sposobu myślenia, który zmniejszy występowanie w przyszłości nawrotów choroby. By zaoszczędzić czasu, pacjent i terapeuta koncentrują się na symptomach docelowych, na które ukierunkowują swoje starania w pierwszej kolejności. Mogą one dotyczyć bierności, lekkiego zmęczenia, tendencji do wycofywania się i zachowań zależnych, braku nadziei, perfekcjonizmu, przesadnej samokrytyki, i samoobwiniania się, bolesnych afektów i przesady dotyczącej wymagań zewnętrznych. Według doświadczenia Beck’a poprawa w jednej dziedzinie funkcjonowania, prowadzi do poprawy w innych dziedzinach. Zmniejszona samokrytyka może zmniejszyć uczucie zmęczenia. Dzięki rozwiązaniu zespołu problemów pacjent przyswaja sobie zdolności, mogące zostać użyte przy rozwiązywaniu innych problemów. Pacjenta przygotowuje się, aby stał się dla siebie terapeutą. Na końcu można nakłonić go do wyobrażenia sobie przyszłych czynników stresu i sposobów radzenia sobie z nimi.
Oprócz opisanych już metod generalnych stosuje się też szereg bardziej wyspecjalizowanych technik, które przedstawiono poniżej.
Neoatrybucja - polega na "zaatakowaniu" samoobwiniania i samokrytyki pacjenta, a jej celem jest rozłożenie odpowiedzialności przy pomocy wyrównanych, realistycznych ocen. Uznawanie siebie samego za w pełni odpowiedzialnego za wszelkie negatywne skutki jest wypaczeniem rzeczywistości.
Terapeuta działa przeciw samoobwinianiu się pacjenta poprzez:
Używa się różnych metod by przeciwdziałać dychotomicznemu myśleniu "wszystko albo nic", tendencjom pojmowania rzeczy w kategoriach "dobry – zły", "czarny – biały", "sukces – klęska". Gdy pacjent ma jednostronny sposób widzenia jakiejś sytuacji, terapeuta może nakłonić go do rozważenia listy zalet i wad, za i przeciw, obu stron, dopóki nie osiągnie bardziej wyważonego, wyrównanego sposobu widzenia. Ponieważ pacjent skłania się do oceniania swojego położenia do jednostronnie beznadziejnego, terapeuta podkreśla wielokrotnie doświadczenia, które osłabiają ten sposób widzenia i przypominają pacjentowi, że niepowodzenia nie wymazują sukcesów, jakie pacjent odniósł.
Inna technika polega na nakłanianiu pacjenta do oceniania różnych sytuacji na skali ocen. Może się zdarzyć, że będzie mu trudno trzymać się twierdzenia, że jest stuprocentowo nieszczęśliwy, bezradny i beznadziejny, gdy terapeuta uzmysłowi mu jeszcze większe straty i nieszczęścia, które mogłyby go spotkać. Można w ten sposób doprowadzić do tego, że pacjent zajmie się realistyczną, umiarkowaną oceną swojego położenia, oraz uzna i przypisze sobie swoje małe sukcesy.
Kilka wyspecjalizowanych technik przewiduje użycie indukcyjnej fantazji. By nadać swojej obecnej sytuacji jakąś perspektywę, można nakłonić pacjenta, by rzutował siebie jak projektor w przyszłość i wyobrażał sobie czas większego zadowolenia, Jeśli spontanicznie miał nieprzyjemne fantazje, terapeuta może rozmyślnie nakłonić go do ich powtórzenia i takiej zmiany, by były mniej nieprzyjemne. Może go też nakłonić do kilkakrotnego powtarzanie fantazji, aż pacjent uniewrażliwi się na nią lub będzie mógł przeżyć ją bez uczuć negatywnych. Pacjentowi proponuje się szukanie nowych określeń dla aktualnie nazywanych lub komentowanych zdarzeń. Terapeuta obserwuje sposób, w jaki pacjent opisuje siebie samego i swoje doświadczenia. Jeśli pacjent określa jakieś zdarzenia, jako "deprymujące" lub stosuje komentarz, jako "krzywdzący", prawdopodobne jest, że jego opis odpowiada uczuciom. Jeśli np.: ktoś krytykuje się, że "je jak świnia", można zaproponować użycie słów "je jak głodny lub łakomy". Pacjentowi, który określa się mianem "przegranego", poleca się dokonanie operacjonalizacji słowa "przegrany". Gdy pacjent mówi, np.: że przegrany jest osobą , której nie udaje się nic, co próbuje zrobić, można poddać ocenie empirycznej czy jest on przegrany, czy też nie.
Pacjent, uważający próby rozwiązania problemu za bezsensowne, może odnieść korzyści z nowego określenia swoich celów. Terapeuta pomaga mu wyznaczyć sobie rozsądne, realistyczne cele, a przede wszystkim takie cele, które pacjent może osiągnąć dzięki swojemu własnemu zachowaniu, np.: student nie ma żadnej kontroli nad ocenami, jakie otrzymuje i jego celem nie powinno być otrzymanie "piątki", lecz napisanie pracy wymaganej na seminarium. Podobnie odpowiednim celem osoby korpulentnej nie jest utrata wagi, lecz przeprowadzenie trwającej dłuższy czas diety. Przy użyciu tej metody bardziej prawdopodobne jest przeżycie osiągnięcia sukcesu i uczucie opanowania, i kontrolowania jakiejś rzeczy. Służy ona, jako model wyznaczania sobie realistycznych, dających się osiągnąć w przyszłości celów.
Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu
Terapeuta często poleca pacjentowi wymienić szczegółowo jego codzienne czynności, a na zadanie domowe poleca wykonanie listy wszystkich czynności. Może go poprosić o ocenę każdego zadania jakie wykonał i ile sprawiło mu to radości. Te protokoły zachowań dostarczają terapeucie informacji o właściwej aktywności pacjenta, która może się mocno różnić od relacji ustnej, np.: "nic nie robiłem, tylko siedziałem, nic mi się nie udaje, siedzę i myślę tylko o tym samym, itd.". Co ważniejsze, służą one za dowód, który umożliwia zaprzeczenie idei pacjenta, że nic nie robił. W rzeczywistości przecież wstał, ubrał się, wypił kawę, rozmawiał z przyjaciółmi, opłacił rachunki, itd. Nawet jeśli przypisuje on jakieś czynności niewielki stopień ważności lub radości, informacja ta sprzeciwia się jego urojeniu, że czuje się zawsze źle i nic co robi, nie sprawia mu radości lub zadowolenia. Są to pierwsze kroki w zmianie tendencji pacjenta do myślenia ekstremalnego : "wszystko albo nic".
W przypadku, gdy stopień aktywności jest niski, albo gdy pacjent mówi, że aktywność daje mu niewielką satysfakcję, terapeuta może mu polecić wykonanie określonych czynności, np.: przygotowanie kolacji lub pójście do kina. Reakcje pacjenta na takie wskazówki mogą dostarczyć informacji dotyczących jego sposobu myślenia. Jeśli pacjent nie reaguje dobrowolnie, terapeuta zadaje mu specyficzne pytania. Często pacjent broni się przed zadaniem, gdyż jest pewien, że poniesie porażkę, albo myśli, że jest zbyt słaby lub, że nie w stanie samemu zrobić pierwszego kroku. Często wierzy, że nie ma sensu robienie czegoś, co wcześniej sprawiało mu radość, bo już go to nie zadowoli. W takim przypadku terapeuta może zaproponować pacjentowi wykonanie jakiegoś zadania jako eksperymentu, którego celem jest sprawdzenie, czy pacjent jest w stanie doprowadzić zadanie do końca, albo czy to zadanie sprawi mu radość. Ponieważ celem eksperymentu jest tylko zebranie informacji, pacjent nie doświadczy porażki i każdy wynik dostarczy informacji pacjentowi, i terapeucie.
Z reguły pacjent zgadza się na taki eksperyment i rzeczywiście odkrywa, że może zrobić więcej, i że sprawia mu to większą frajdę niż oczekiwał. Sukces dodaje pacjentowi odwagi i powoduje często poprawę jego nastroju, a co ważniejsze, daje terapeucie okazję pokazania pacjentowi, jak jego sposób myślenia i oczekiwania odstają od rzeczywistości. Jeśli pacjent nie akceptuje żadnej czynności, terapeuta może wprowadzić zadania uszeregowane według stopnia trudności. Metoda ta dzieli każdą czynność na hierarchię małych kroków postępujących od najprostszych do kompleksowych. Zadanie jest tak konstruowane, że pacjent z dużym prawdopodobieństwem pokona każdy krok, przy czym oczywiste jest, że zaakceptuje również porażkę, gdyż i ona dostarcza koniecznych informacji. Metoda ta wyraźnie występuje w programie 24 godzin Anonimowych Alkoholików, a wyraża się myślą : "dzisiaj nie piję", lub "nie piję tylko pierwszego kieliszka". Ten sposób postępowania wielkie zadanie czyni możliwym do wykonania. Te małe potwierdzenia i osiągnięcia zmierzają do zmiany sposobu myślenia typu "wszystko albo nic", zmiany tendencji do myślenia, że jeśli jakieś osiągnięcie nie jest perfekcyjne, to jest totalnie bezwartościowe. Ponieważ kryteria sukcesu i niepowodzenia są jednoznacznie zdefiniowane w stopniowym przeprowadzaniu zadań, metoda ta daje pacjentowi okazję zaobserwowania swojej tendencji do negatywnej oceny siebie, nawet jeśli występują obiektywne wskaźniki sukcesu.
Istnieją przeszkody, które mogą udaremnić pacjentowi osiągnięcie założonego celu. Pomocne tu jest przewidywanie problemu i szukanie rozwiązań, zanim pacjent rzeczywiście na nie natrafi, dozna frustracji i znowu określi się mianem niedojdy. By ułatwić ten proces stosuje się metodę zwaną "próbą poznawczą". Nakłania się pacjenta do wyobrażenia sobie wszystkich kroków potrzebnych do osiągnięcia celu. Metoda ta odwraca uwagę pacjenta od abstraktów i kieruje w stronę konkretów. Abstrakcyjne myślenie pacjenta jest nasycone negatywizmem, natomiast konkretne problemy dają się rozwiązać. Zachęcony małymi sukcesami i spostrzeżeniem, że nie zawsze pojawiają się jego negatywne oczekiwania, pacjent jest bardziej wrażliwy na wykazywanie mu przez terapeutę systematycznego wypaczania postrzegania rzeczywistości.
Przygotowanie pacjenta do terapii
Ważnym, pierwszym krokiem przy zastosowaniu metod poznawczych jest wyjaśnienie pacjentowi głównych założeń modelu poznawczego. Pacjentowi wyjaśnia się, że sposób odczuwania zależy od sposobu myślenia, że nauczono się tak myśleć, jak się myśli, i że można się wytrenować w myśleniu inaczej. Przedstawia się szereg przykładów do zilustrowania podstawowej idei, że myślenie determinuje uczucia. Na przykład terapeuta pyta pacjenta, jakby się czuł, gdyby ten usłyszał w sąsiednim pomieszczeniu trzask i uwierzył, że wszedł tam złodziej. Pacjent może odpowiedzieć, że byłby przestraszony, przyznaje jednak, że nie byłby zaniepokojony, gdyby wierzył, że wiatr przewrócił jakiś tani przedmiot. Można użyć też przykładu z dziedziny doświadczeń pacjenta. W każdym przypadku terapeuta szuka oznaki aprobaty, lub przynajmniej przyzwolenia na model: sposób odczuwania zależy od sposobu myślenia. Następnie terapeuta przedstawia koncepcję automatycznego myślenia, jako powierzchownej, chwilowej interpretacji sytuacji. Ta interpretacja wkracza między jakieś zdarzenie a emocjonalną reakcję ludzkiej jednostki i może przybrać formę werbalną lub obrazową. Tak samo tłumaczy się koncepcję negatywnego poznawczego nastawienia podstawowego, które kieruje uwagę pacjenta na chorobę, na mocno wyselekcjonowane punkty widzenia swoich doświadczeń.
Wyjaśnienie modelu poznawczego dostarcza podstaw stosowanym technikom, podkreśla też konieczność współpracy między terapeutą a pacjentem. Terapeuta próbuje korygować występujące często u pacjenta wrażenie, że jest pasywny w obliczu wszechwładnego autorytetu, który ukrywa przed pacjentem zasady pracy. W zgodzie ze swoją zorientowaną na rzeczywistość skłonnością jasno przedstawia swoje narzędzia i proponuje pacjentowi wspólne dopracowanie się określonego celu, z którym obaj się zgadzają. Ponieważ przy metodzie tej wychodzą na jaw uprzedzenia pacjenta względem tego, co przynosi ze sobą leczenie, terapeuta może te uprzedzenia włączyć do terapii, np.: pacjent może wierzyć, że leczenie musi zawierać wyczerpujące dyskusje o doświadczeniach z dzieciństwa. W tym przypadku terapeuta może zapewnić pacjenta, że stan ten można zmienić nawet bez pytania o domniemane przyczyny, że sposób myślenia można zmienić tak samo, jak każde inne przyzwyczajenie. W innym przypadku pacjent może być przekonany, że terapia jest skuteczna wtedy, gdy spełniają się jego oczekiwania.
W początkowym stadium terapii terapeuta obserwuje i dowiaduje się, w jaki sposób pacjent przedstawia swoje problemy, jakie dziedziny chce najbardziej opracować, w jaki sposób podchodzi do swoich problemów i jak je rozwiązuje. W drugiej fazie terapii pacjent i terapeuta kierują swoją uwagę na to, czy przedstawienie problemów jest właściwe i jakie lepsze sposoby można znaleźć, by je rozwiązać. Na spotkaniach terapeutycznych pytania terapeuty zmierzają do pokazania pacjentowi: jak dojść do określonych wniosków. Terapeuta nie zakłada jednak od początku, że wnioski pacjenta są fałszywe, lecz próbuje przekonać go na podstawie swoich własnych spostrzeżeń na temat faktów, że pacjent nie ma racji. Terapeuta używa raczej "sokratycznej" metody stawiania pytań, by wyciągnąć od pacjenta odpowiedzi na temat faktów, które prowadzą do dokładniejszych wniosków. Przez własny udział w tym procesie, realistyczne wnioski wydają się pacjentowi bardziej wiarygodne. Jego doświadczenie wzbogaca testowanie rzeczywistości, a doświadczenie to może być użyte w sytuacjach nie związanych z terapią. Czasami trzeba dać pacjentowi konkretne wskazówki do tego, kiedy może uznać wniosek za właściwy. Celem tej metody jest dojście do właściwej oceny problemów pacjenta i pozbycie się wypaczonego sposobu myślenia, z jakim pacjent rozpoczął terapię. Innymi słowy pierwszy krok polega na właściwym zaszeregowaniu faktów.
Identyfikacja i ocena automatycznych myśli negatywnych
Kolejna podstawowa metoda terapii poznawczej polega na trenowaniu pacjenta w identyfikowaniu i ocenianiu jego myśli automatycznych. Podczas sesji terapeutycznej można nakłonić pacjenta, by jeszcze raz powtórzył w swojej wyobraźni krok po kroku wydarzenie, które go zaniepokoiło. Następnie nakłania się go do szukania myśli, które rzeczywiście wywołały jego przygnębienie. Można też zastosować metodę "próby poznawczej", w czasie której pacjent wyobraża sobie potencjalnie niepokojące wydarzenie i identyfikuje związane z nim myśli. To, co odbywa się podczas sesji, jest tylko małą częścią terapii, gdyż kognitywny terapeuta opiera się w dużej części na wskazówkach dotyczących zadań domowych, podczas których pacjent ujawnia swoje zdolności obserwowania i oceniania codziennych warunków życia. Terapeuta podkreśla, że pacjent odniesie korzyść z terapii wprost proporcjonalnie do ilości zadań, które realizuje. Regułę tę można zmodyfikować w niektórych przypadkach, jeżeli zadanie rozumiane jest przez pacjenta jako uciążliwe, lub związane z nieprzyjemnymi skojarzeniami. Właściwe dane wykorzystywane przez terapeutę i pacjenta, by wypracować i poprawić strategię, bazują na pisemnych protokołach tworzonych przez pacjenta w ramach zadań domowych. Zadania domowe określają granicę, w których pacjent uczy się i używa nowych wzorów reakcji. Poznawcze zadania domowe zmierzają we wczesnej fazie do obserwacji rzeczywistych myśli (kognicji) lub myśli automatycznych. Pacjenta namawia się do ich protokołowania lub do liczenia. W każdym przypadku natychmiast pomaga się pacjentowi, gdy dystansuje się on od swoich myśli, obserwując je jako zdarzenia psychologiczne.
By zilustrować proces "łapania myśli", terapeuta może spytać pacjenta, jakie myśli miał w głowie, gdy siedział w poczekalni. Pacjent może sobie przypomnieć, że zastanawiał się nad tym, czy terapeuta nie przyjdzie zbyt późno, lub że nie będzie chciał go widzieć. Myśli te uznawane są za kognicje. Pacjent może wykorzystać zmiany w afekcie na poprzednie kognicje. Jakkolwiek kognicje najlepiej jest protokołować w momencie ich wystąpienia, można zobowiązać pacjenta, by każdego dnia poświęcał trochę czasu na przypomnienie sobie niepokojących wydarzeń z dnia i protokołowanie myśli, które sobie przypomina, i które towarzyszyły tym wydarzeniom. Jednym z wariantów tej metody jest nakłonienie pacjenta, by uważał na myśli automatyczne, szczególnie w sytuacjach lub porach dnia znanych jako problematyczne. Terapeuta może nawet zadać w ramach pracy domowej jakąś aktywność, będącą dla pacjenta czymś niepokojącym tak, że może on wyłapać wywołane kognicje. Niepokojące zdarzenia wykorzystuje się jako znakomitą okazję do obserwacji sekwencji: myślenie – odczuwanie i lepszej identyfikacji użytego u jej podstaw systemu myślowego. Jeśli jest oczywiste, że pewien motyw podlega wielu myślom, można namówić pacjenta do zbierania w określonym czasie myśli dotyczących tego motywu.
Sprawdzanie postawionych hipotez
Gdy zebrano wystarczającą ilość danych, terapeuta może skonstruować hipotezę. Jeśli np.: wiele myśli pacjenta zawiera motyw odrzucenia, terapeuta może być bliski stwierdzenia, że pacjent widzi siebie jako osobę często odrzucaną przez innych. W następstwie tego unika sytuacji, w których został odrzucony bądź nie spotkał się z aprobatą, co prowadzi do izolacji i samotności. Pacjenta namawia się do rozważenia, czy hipoteza ta pasuje do jego dotychczasowych problemów, a na podstawie jego informacji zwrotnej można zarzucić bądź modyfikować pierwotną hipotezę. Często prosi się pacjenta o przemyślenie, czy pojawiające się przeżycia potwierdzają hipotezę.
Poszukiwanie innych wyjaśnień
W tym samym czasie trenuje się pacjenta w zmianie sposobu myślenia. Dzieje się to w dużej części w formie przygotowania wyjaśnień w miejsce niepokojących automatycznych myśli. Pacjent jest nakłaniany do systematycznego przemyślenia innych rozwiązań, innej oceny wydarzeń i nowego rozwiązania problemów. Wydaje się, że osoba przygnębiona ma wizję tunelu, tzn. jej widzenie okoliczności jest tak ograniczone, że jest ślepa na inne możliwości. W wielu chorobach i cierpieniach, doznanych stratach u osób występuje zawężenie pola widzenia, i nadmierna koncentracja na treściach negatywnych. Terapeuta zmierza do przemyślenia wszystkich możliwych kierunków działania i wszystkich obiektywnych dowodów za, i przeciw każdemu działaniu. W ciężkich przypadkach pacjent nie jest zdolny do wyobrażenia sobie innego rozwiązania swoich problemów jak poprzez samobójstwo. W takim wypadku terapeuta musi ostrożnie przedstawiać wchodzące w grę możliwości.
Postępowanie terapeutyczne według zasad terapii poznawczej można przeprowadzić metodą pisemnego zadania domowego przy użyciu techniki "szpaltowej". Technika ta zawiera zapis niepokojących wydarzeń i następujących po nich reakcji. W pierwszej szpalcie pacjent protokółuje ogólnie samo zdarzenie np.: krytyczna uwaga przyjaciela, złe wyniki w szkole, zły sen lub fantazja itp. Następnie notuje wynikającą z nich emocję i zapisuje interweniującą myśl lub wyobrażenie. W ostatniej szpalcie protokółuje swoją racjonalną odpowiedź na pierwotną, dysfunkcjonalną myśl. Bardziej kompleksowe formy pracy domowej wymagają od pacjenta (zgodnej ze stopniem trudności) oceny pierwotnej reakcji emocjonalnej, jak również jej zmiany poprzez racjonalną odpowiedź. Prosi się również o ocenę siły natężenia jego wiary w dysfunkcjonalne skutki, myśli i ich zdementowanie. Ponieważ oceny niepokojącego afektu są generalnie niższe po racjonalnej odpowiedzi, można ich później użyć, by pokazać pacjentowi, że może on kontrolować swoje uczucia.
Diagnozowanie myśli
Celem analizy myśli jest dokonanie rozpoznania błędów logicznych myślenia i wnioskowania. Pacjentowi stawia się pytanie, czy znane są mu takie błędy logiczne jak: przegeneralizowanie, chaotyczne wnioskowanie lub selektywna abstrakcja, które zmniejszają wagę wniosków końcowych. Pacjenci wyciągają wniosek, że coś się nie zgadza wyłącznie na podstawie własnej sytuacji uczuciowej. Można nauczyć ich rozpoznawać i przerywać spiralę: kognicja – afekt. Terapeuta wraz z pacjentem badają, czy myśli pacjenta zgodne są z rzeczywistością. Gdy nie są znane fakty, pacjent określa sposób, w jaki może otrzymać miarodajne i wiarygodne informacje. Analiza pragmatyczna odpowiada na pytanie: jakie są praktyczne konsekwencje tego założenia?. Jeśli skutki są prawdopodobnie samoniszczące, może to być dostatecznym powodem szukania alternatywy. Dzięki ćwiczeniom pacjent zaczyna obserwować pewien wzorzec w takich dręczących go zdarzeniach i zauważa, że poznawcze reakcje na te zdarzenia są stereotypowe i są błędnym sposobem interpretacji. Zaczyna rozumieć, że jego nastawienie prowadzi do zachowania, które znowu wzmacnia to nastawienie.
Diagnoza irracjonalnych przekonań i założeń
Podczas, gdy wiele myśli automatycznych jest po prostu wypaczeniami rzeczywistości i można je stosunkowo łatwo odstawić, inne biorą swój początek w podstawowym systemie przekonań, który może być bardzo mocno zakotwiczony. Ale również i te można zrewidować. A. Ellis uważa, że każda wypowiedź zawierająca słowo "trzeba , powinno" jest prawdopodobnie irracjonalnym przekonaniem wywołującym troskę, niesmak lub niemiłe uczucie, (np.: powinnam być perfekcyjną matką, świetnym studentem, urzędnikiem z wysoką pozycją, powinnam przejmować się zdaniem, jakie mają o mnie moi rodzice, ludzie itd.). W terapii poznawczej bada się powinności, oraz czy są one irracjonalne czy nie. Celem terapii jest pokazanie, że nie jest konieczne bycie perfekcyjnym, bądź niedoścignionym, lub mierzenie się według kryterium sukcesu innych osób, aby czuć się dobrze.
Stawianie realistycznych celów
Od samego początku terapeuta wyznacza realistyczne cele i upewnia się, czy oczekiwania pacjenta też są realistyczne. Terapeuta nie próbuje odmienić osobowości, w ciągu kilku tygodni przeobrazić związki międzyludzkie, ani nie próbuje zmazać schematu poznawczego, który kierował reakcjami pacjenta przez większą część jego życia. Jego celem jest stworzenie nowego sposobu myślenia, który zmniejszy występowanie w przyszłości nawrotów choroby. By zaoszczędzić czasu, pacjent i terapeuta koncentrują się na symptomach docelowych, na które ukierunkowują swoje starania w pierwszej kolejności. Mogą one dotyczyć bierności, lekkiego zmęczenia, tendencji do wycofywania się i zachowań zależnych, braku nadziei, perfekcjonizmu, przesadnej samokrytyki, i samoobwiniania się, bolesnych afektów i przesady dotyczącej wymagań zewnętrznych. Według doświadczenia Beck’a poprawa w jednej dziedzinie funkcjonowania, prowadzi do poprawy w innych dziedzinach. Zmniejszona samokrytyka może zmniejszyć uczucie zmęczenia. Dzięki rozwiązaniu zespołu problemów pacjent przyswaja sobie zdolności, mogące zostać użyte przy rozwiązywaniu innych problemów. Pacjenta przygotowuje się, aby stał się dla siebie terapeutą. Na końcu można nakłonić go do wyobrażenia sobie przyszłych czynników stresu i sposobów radzenia sobie z nimi.
Specyficzne techniki
Oprócz opisanych już metod generalnych stosuje się też szereg bardziej wyspecjalizowanych technik, które przedstawiono poniżej.
Neoatrybucja - polega na "zaatakowaniu" samoobwiniania i samokrytyki pacjenta, a jej celem jest rozłożenie odpowiedzialności przy pomocy wyrównanych, realistycznych ocen. Uznawanie siebie samego za w pełni odpowiedzialnego za wszelkie negatywne skutki jest wypaczeniem rzeczywistości.
Terapeuta działa przeciw samoobwinianiu się pacjenta poprzez:
- Badanie faktów.
- Wykazywanie, że pacjent stosuje inne kryteria oceny w stosunku do swoich własnych osiągnięć, a inne w stosunku do osiągnięć innych ludzi, przy czym ocena ta jest niekorzystna dla pacjenta,
- Poddawanie w wątpliwość założenie, że pacjent jest całkowicie odpowiedzialny za rezultat własnych działań.
Używa się różnych metod by przeciwdziałać dychotomicznemu myśleniu "wszystko albo nic", tendencjom pojmowania rzeczy w kategoriach "dobry – zły", "czarny – biały", "sukces – klęska". Gdy pacjent ma jednostronny sposób widzenia jakiejś sytuacji, terapeuta może nakłonić go do rozważenia listy zalet i wad, za i przeciw, obu stron, dopóki nie osiągnie bardziej wyważonego, wyrównanego sposobu widzenia. Ponieważ pacjent skłania się do oceniania swojego położenia do jednostronnie beznadziejnego, terapeuta podkreśla wielokrotnie doświadczenia, które osłabiają ten sposób widzenia i przypominają pacjentowi, że niepowodzenia nie wymazują sukcesów, jakie pacjent odniósł.
Inna technika polega na nakłanianiu pacjenta do oceniania różnych sytuacji na skali ocen. Może się zdarzyć, że będzie mu trudno trzymać się twierdzenia, że jest stuprocentowo nieszczęśliwy, bezradny i beznadziejny, gdy terapeuta uzmysłowi mu jeszcze większe straty i nieszczęścia, które mogłyby go spotkać. Można w ten sposób doprowadzić do tego, że pacjent zajmie się realistyczną, umiarkowaną oceną swojego położenia, oraz uzna i przypisze sobie swoje małe sukcesy.
Kilka wyspecjalizowanych technik przewiduje użycie indukcyjnej fantazji. By nadać swojej obecnej sytuacji jakąś perspektywę, można nakłonić pacjenta, by rzutował siebie jak projektor w przyszłość i wyobrażał sobie czas większego zadowolenia, Jeśli spontanicznie miał nieprzyjemne fantazje, terapeuta może rozmyślnie nakłonić go do ich powtórzenia i takiej zmiany, by były mniej nieprzyjemne. Może go też nakłonić do kilkakrotnego powtarzanie fantazji, aż pacjent uniewrażliwi się na nią lub będzie mógł przeżyć ją bez uczuć negatywnych. Pacjentowi proponuje się szukanie nowych określeń dla aktualnie nazywanych lub komentowanych zdarzeń. Terapeuta obserwuje sposób, w jaki pacjent opisuje siebie samego i swoje doświadczenia. Jeśli pacjent określa jakieś zdarzenia, jako "deprymujące" lub stosuje komentarz, jako "krzywdzący", prawdopodobne jest, że jego opis odpowiada uczuciom. Jeśli np.: ktoś krytykuje się, że "je jak świnia", można zaproponować użycie słów "je jak głodny lub łakomy". Pacjentowi, który określa się mianem "przegranego", poleca się dokonanie operacjonalizacji słowa "przegrany". Gdy pacjent mówi, np.: że przegrany jest osobą , której nie udaje się nic, co próbuje zrobić, można poddać ocenie empirycznej czy jest on przegrany, czy też nie.
Pacjent, uważający próby rozwiązania problemu za bezsensowne, może odnieść korzyści z nowego określenia swoich celów. Terapeuta pomaga mu wyznaczyć sobie rozsądne, realistyczne cele, a przede wszystkim takie cele, które pacjent może osiągnąć dzięki swojemu własnemu zachowaniu, np.: student nie ma żadnej kontroli nad ocenami, jakie otrzymuje i jego celem nie powinno być otrzymanie "piątki", lecz napisanie pracy wymaganej na seminarium. Podobnie odpowiednim celem osoby korpulentnej nie jest utrata wagi, lecz przeprowadzenie trwającej dłuższy czas diety. Przy użyciu tej metody bardziej prawdopodobne jest przeżycie osiągnięcia sukcesu i uczucie opanowania, i kontrolowania jakiejś rzeczy. Służy ona, jako model wyznaczania sobie realistycznych, dających się osiągnąć w przyszłości celów.
- Dr Jacek Świst, psycholog kliniczny, terapeuta, absolwent KUL. Udziela pomocy psychologicznej stosując własne metody terapii osadzone w nurcie psychologi poznawczej i respektujące jedność troistej rzeczywistości człowieka: somatycznej, psychicznej i duchowej. Posiada 30 letnie doświadczenie pracy klinicznej z pacjentami. Pracował w Poradni Zdrowia Psychicznego, Poradni Odwykowej, Uzdrowisku w Szczawnicy. W latach 1986-96 po szkoleniu w SPP był współpracownikiem w zespole Studium Pomocy Psychologicznej. Aktualnie pracuje w Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej w Nowym Targu i prowadzi prywatną praktykę.
- Opracowano na podstawie: Beck, Rush, Show, Emery:, Cognitive Therapy of depression, "The Guilford Press", New Jork (1979).
Opublikowano: 2009-09-29
Zobacz komentarze do tego artykułu
- Autor: deemi Data: 2009-11-24, 23:46:49 Odpowiedz
ciekawe jak długo trzeba spotykać się z terapeutą... Czytaj dalej
- RE: Przebieg terapii poznawczej - impresja, 2009-11-25, 11:15:33