Artykuł

Sławomir Murawiec

Sławomir Murawiec

Psychoza - ile biologii, ile psychologii, ile wzajemnej interakcji?


Celem tej pracy jest sformułowanie kilku spostrzeżeń na temat wzajemnej relacji pomiędzy wymiarem psychologicznym i biologicznym w psychozach. Praca ta oparta jest na wynikach współczesnych badań w dziedzinie neurobiologii opublikowanych w ostatnich latach w renomowanych światowych czasopismach naukowych. Wyniki owych badań pozwalają na nowe formułowanie wniosków o wzajemnych odniesieniach życia subiektywnego i aktywności fizycznego mózgu.

Wspomniane wyniki badań odnoszą się tylko do psychoz, a nawet bardziej specyficznie - do pewnych zjawisk obserwowanych w trakcie psychoz. W związku z tym odnoszą się one na przykład do psychoz w przebiegu schizofrenii, ale nie do schizofrenii jako choroby. Nie wyjaśniają także jej przyczyn. Prezentowane są one tu z zastrzeżeniem, że odnoszą się do opisywanych w nich zjawisk, jak omamy i urojenia, ale nie mogą być widziane jako wyjaśnienie złożonych przyczyn schizofrenii i tego, dlaczego w przebiegu tej choroby pojawiają się psychozy. Natomiast, jeżeli wystąpią w przebiegu schizofrenii omawiane w tej pracy zjawiska, to ich wystąpienie oparte jest na procesach opisanych poniżej.

Wyniki tych badań potwierdzają tezę, że treść objawów psychotycznych niesie ważne psychologiczne informacje na temat danej osoby, u której one występują. Objawy psychotyczne można rozumieć i mają one intrapsychiczny (i komunikacyjny) sens. W tym sensie można je interpretować w indywidualnym kontekście psychodynamicznym, rodzinnym i społecznym danej osoby. To wiadomo było od dawna. Natomiast nowe spostrzeżenia neurobiologiczne pozwalają na umiejscowienie tego spostrzeżenia w kontekście wiedzy o pracy mózgu i złożoności wzajemnych relacji pomiędzy tym, co psychiczne, a tym co biologiczne.

Urojenia


Jednym ze zjawisk pojawiających się w trakcie psychoz są urojenia. Sformułowana przez Prof. S. Kapura [1, 2] teoria pozwala na zobaczenie urojeń jako fenomenu składającego się z dwóch składowych.

Jedna z tych składowych jest uwarunkowana czynnikami mózgowymi - to jest zwiększeniem transmisji neuroprzekaźnika (dopaminy) w pewnych obszarach mózgu. Druga składowa to psychologiczna interpretacji zmienionego w ten sposób sposobu przeżywania, (który jest subiektywnie odczuwany) prowadząca do powstania treści urojeń. Razem obie składowe są niezbędne, aby powstawało aktualnie przeżywane ("aktywne") urojenie.

Według tej hipotezy reprezentacje neuronalne obojętnych emocjonalnie bodźców, które do nas docierają, nabywają znaczenie emocjonalne (pozytywne lub negatywne). Ta rola przypisywania emocjonalnego znaczenia przypada neuronom, których działanie jest oparte na dopaminie. To, co nas otacza, co do nas dociera, nie jest dla nas subiektywnie równie ważne. Jedne rzeczy są dla nas ważniejsze, inne bardzo ważne, niektóre neutralne, innych w ogóle nie rejestrujemy świadomie. Natomiast te obiekty i myśli, które są dla nas ważne, zaczynają odgrywać rolę motywującą.

Według tego sposobu myślenia dopamina stanowi "ogień psychozy". Kapur widzi psychozę jako stan zaburzonego uwydatniania znaczeń [1]. W zwykłych warunkach następuje wydzielanie dopaminy w odpowiedzi na bodziec, co pośredniczy w nadaniu znaczenia temu bodźcowi. W takim wypadku dopamina uczestniczy w nadaniu znaczenia temu bodźcowi, ale nie kreuje tego procesu. Omawiana teoria zakłada, że w psychozie następuje dysregulacja układu dopaminergicznego, która prowadzi do wydzielania dopaminy niezależnie od bodźców. Wtedy zamiast nadawać znaczenie bodźcom istniejącym, następuje zaburzone nadawanie znaczeń zewnętrznym bodźcom i wewnętrznym reprezentacjom. System związany z dopaminą staje się kreatorem znaczeń, tworzy je w patologiczny sposób. Jednym z argumentów na rzecz tej hipotezy miałoby być okres prodromalny lub inaczej tzw. nastrój urojeniowy, doświadczany przez pacjentów przed pełnym ujawnieniem się urojeń i halucynacji. Odpowiada on, zdaniem Kapura, stanowi nadmiernego wydzielania dopaminy przed psychozą; wydzielania, które jest "samoistne", niezależne od kontekstu. Prowadzi to do przypisywania znaczenia myślom i wydarzeniom w patologiczny, nadmierny sposób. Na poziomie subiektywnych doświadczeń pacjentów prowadzi to do poczucia zmiany realności, wyostrzonej świadomości, silniejszego odbierania otoczenia i atmosfery tajemniczych znaczeń otaczających pacjenta. Kapur uważa, że wszystko to mogłoby nie różnić się od sytuacji, w której coś przykuje naszą szczególną uwagę. To, co staje się ważne to długotrwałość stanu "nastroju urojeniowego" pod nieobecność pobudzających bodźców, która wymusza wytłumaczenie sobie zmienionej percepcji świata.

Urojenia w takim ujęciu to kognitywne wyjaśnienia, które dana osoba wprowadza, aby nadać sens swojemu stanowi zaburzonego uwydatniania znaczeń. Stan ten trwa tak długo i jest tak trudny, że muszą się pojawić jakieś wyjaśnienia, dzięki którym pacjent jest w stanie uporządkować swoje przeżywanie. Kapur określa, że urojenia to idące "z góry do dołu" kognitywne wyjaśnienia. Ponieważ urojenia są konstruowane przez daną, indywidualna osobę, są one wypełnione psychodynamicznymi treściami ważnymi dla tej osoby. Oznacza to także, że w treści urojeń możemy odnaleźć ważne, psychologiczne treści dotyczące świata wewnętrznego i świata relacji pacjenta, które pozwalają wiele zrozumieć, ponieważ są tworzone w umyśle pacjenta w oparciu o jego doświadczenie i przeżywanie. Ten "psychotyczny wgląd" przynosi pacjentowi - jak wiemy - ulgę i poczucie, że wreszcie zrozumiał, o co tu chodzi. Zaczyna też stanowić model kognitywny, pozwalający kierować postępowaniem i rozumieć kolejne pojawiające się doznania.

Na czym polega zatem wpływ leków, podawanych w leczeniu psychoz? Niezależnie od fizykochemicznych właściwości leków, które mogą być różne, wspólne dla wszystkich działanie to efekt tłumienia uwydatniania znaczeń. Jest to ostateczny wspólny efekt wszystkich leków. Stwarza to podstawę do dalszego psychologicznego procesu poprawy w zakresie objawów. Ustąpienie urojeń wymaga od pacjenta kognitywnej i psychologicznej pracy, na bazie ustąpienia zjawiska nadmiernego nadawania znaczeń pod wpływem leczenia przeciwpsychotycznego. Działanie leków przeciwpsychotycznych nie zmienia w sposób pierwotny myśli ani przekonań. Zmienia środowisko wewnętrzne w sensie neurochemicznym i poprzez to wtórnie w sensie przeżywania. Zdaniem Kapura, leki nie powodują usunięcia urojeń. Powodują to, że pacjent dystansuje się do nich. Kapur używa tu angielskiego słowa detachment oznaczającego między innymi: odłączenie, oderwanie, odczepienie, obojętność. Stare urojenia obojętnieją i ulegają wygaszeniu. Nowe zaburzone znaczenia mają mniejsze szanse na powstanie.

Zdaniem Kapura, kiedy ta psychotyczna siła i pochłonięcie umysłu ustępują, pacjenci dekonstruują pojęciową zawartość urojeń. Toteż ustępowanie objawów odbywa się stopniowo. Leki przeciwpsychotyczne obniżają nadmierne uwydatnianie znaczeń, natomiast pacjenci przepracowują objawy, aby rozwiązać je w sposób psychologiczny. Ten sposób przepracowania może być taki sam jak, przepracowywanie każdego innego traumatycznego wydarzenia

Omamy słuchowe słowne


Jak wynika ze współcześnie formułowanych hipotez [3, 4] omamy słuchowe słowne prawdopodobnie są rezultatem zaburzeń mechanizmów neuronalnych języka. Teorie neuropsychologiczne sugerują, że pacjenci z tego rodzaju omamami doświadczają swojej własnej mowy wewnętrznej (myślenia słowami) jako mowy kogoś innego.

Proponowany mechanizm wyjaśniający to błędne rozpoznawanie przypisuje je deficytowi systemu kolejności przekazywania impulsów w sieci związanej z "zamierzonym działaniem", które pozwalają nazwać to działanie własnymi. Aby wykonać efektywnie jakąś czynność muszą ze sobą współdziałać różne ośrodki układu nerwowego i muszą to robić we właściwej kolejności.

Na przykład, kiedy chcemy poruszyć okiem, następuje przekazanie pobudzenia z kory motorycznej do wzrokowej. Pozwala to dostosować się korze wzrokowej do bodźców percepcyjnych w czasie ruchu okiem. W rezultacie nadal widzimy wyraźne obrazy otaczającego świata, mimo, że poruszają się one względem siatkówki. Ponieważ to przekazanie informacji od kory motorycznej do wzrokowej ma miejsce tylko, gdy sami poruszamy okiem, to kryje ono także informacje, że sami podjęliśmy to działanie.

Wykazano, że pacjenci ze schizofrenią mają uszkodzenie systemu rozpoznawania przez nich samych własnych zamierzonych działań.

W badaniu opublikowanym przez Stephane i wsp. [4] grupa chorych na schizofrenię słysząca głosy omamowe różniła się od grupy chorych nie mającej omamów w odniesieniu do lateralizacji aktywacji SMA (bardziej strona prawa niż lewa) w grupie słyszącej głosy i wyższą aktywacją ośrodka Wernicke?go w grupie bez głosów. Wyraźna różnica pomiędzy obiema grupami chorych dotyczyła lateralizacji SMA. SMA (supplementary motor area) to rejon kory czołowej zaangażowany w planowanie złożonych ruchów. Autorzy badania wskazują, że aktywność SMA jest niezbędna dla przypisania inicjowanej przez siebie aktywności (ruchów, mowy, czytania) samemu sobie.

To stwierdzenie wskazuje na możliwy mechanizm powstawania omamów słuchowych słownych.

W grupie nie doświadczającej omamów słuchowych i w grupie kontrolnej występowała normalna lateralizacja, natomiast w grupie doświadczającej omamów lateralizacja odwrócona. Ponieważ aktywność SMA jest niezbędna dla przypisania inicjowanej przez siebie aktywności samemu sobie, pacjenci z nieprawidłową lateralizacją SMA niekiedy mogą mieć trudność w przypisaniu sobie inicjowanych przez siebie działań. Z tego powodu mowa wewnętrzna może być generowana bez przypisania samemu sobie jej pochodzenia i doświadczana jak omamy słuchowe.

Zdaniem autorów nieprawidłowość dotycząca lateralizacji SMA u pacjentów z omamami w przebiegu schizofrenii w połączeniu z deficytem "wyciszania" pola Wernicke'go w czasie mowy wskazuje na patologię tworzenia mowy jako mechanizm powstawania omamów słuchowych słownych. Pierwszy z deficytów wyjaśnia brak przypisania samemu sobie własnej mowy wewnętrznej, drugi percepcyjną naturę (słyszenie) tych doznań.

Jak można to rozumieć w znaczeniu klinicznym? W wywiadzie udzielonym Schizophrenia Research Forum [4] prof. Robin Murray porusza między innymi temat omamów słuchowych u chorych na schizofrenię Zwraca on uwagę, że w tradycyjnym przekonaniu psychiatrów treść głosów omamowych nie ma znaczenia. Natomiast, jeżeli głosy omamowe w trakcie psychozy są błędną interpretacją mowy wewnętrznej, a mowa wewnętrzna odpowiada temu, co myślimy - to treść głosów omamowych może być widziana jako bardzo znacząca dla pacjenta. Prof. Murray podaje następujący przykład z własnej praktyki: mówi o kobiecie chorej na przewlekłą schizofrenię słyszącej głosy: "Twój mąż ma romans", oraz "Oni zamierzają zabrać twoje dzieci". Prof. Murray interpretuje te głosy w kontekście faktu, że pacjentka przewlekle przyjmuje leki przeciwpsychotyczne w wyniku czego ma obniżone potrzeby seksualne. Jego zdaniem głosy te mogą oddawać jej myśl o tym, że skoro ona nie może mieć relacji seksualnej z mężem, to może on poszukał sobie kogoś innego. Natomiast, ponieważ ona ciągle powraca do szpitala psychiatrycznego, może myśleć o tym, co dzieje się z dziećmi w takich przypadkach, gdy są jej odbierane przez pomoc socjalną. Toteż treść tych głosów oddaje jej najważniejsze obawy. Zdrowa osoba po prostu bałaby się tego, natomiast omawiana chora błędnie interpretuje wewnętrzne obawy jako głosy omamowe.

Spostrzeżenia


W obu omawianych zjawiskach możemy dostrzec dwufazowość i dwuwymiarowość procesów. W teorii Kapura, proces biologiczny i proces psychologiczny splatają się zarówno w powstawaniu urojeń jak i w leczeniu. Aby powstało aktywne urojenie potrzebne są dwa procesy - nadmiar dopaminy oraz błędna interpretacja tego (subiektywnie odczuwanego) stanu przez pacjenta. Interpretacja ta dokonywana jest w oparciu o własne treści psychologiczne i stąd niesie ona ważne informacje o problemach i wewnętrznym świecie tej osoby.

W odniesieniu do głosów omamowych obserwujmy także współistnienie dwóch procesów - mowy wewnętrznej i zakłóceń w jej atrybucji. Także w tym przypadku głosy omamowe stanowiąc treść myślenia - niosą ważne informacje o wewnętrznym świecie osoby ich doświadczającej.

W takim ujęciu możemy zwrócić uwagę na fakt, że sprawne funkcjonowanie biologicznego mózgu "kryje" procesy psychiczne, które chcielibyśmy, aby pozostały zakryte. Jeśli uwarunkowania anatomiczno-biologiczne działają sprawnie, to treści psychiczne pozostają intrapsychicznie i nie są ujawniane na zewnątrz.

W psychozie, być może w związku z tymi zakłóceniami biologicznymi, zostają one odkryte, a nawet w pewnym sensie "wylewają się" poza kontrolą osoby psychotycznej. Sprawne i niezakłócone działanie mechanizmów biologicznych osadza i utrzymuje na właściwych miejscach treści psychiczne tak, aby to, co jest treścią życia intrapsychicznego pozostawało w sferze subiektywnych przeżyć wewnętrznych.

W psychozie natomiast następuje odsłonięcie życia psychicznego w postaci treści urojeń i treści głosów. Treści te są pochodną treści przeżywanych wewnętrznie myśli, emocji, odzwierciedlają treści nieświadomości i problemy oraz konflikty danej osoby. Na podstawie takiej możliwości rozumienia formułowane było np. przez psychoanalityków przekonanie, że skoro w treściach ujawnianych w trakcie psychozy obecne są treści psychologiczne to oznacza to, że czynniki psychologiczne odpowiadają za powstanie psychoz. Jest to formułowane np. w następujący sposób: "Istnieje jednak wiele dowodów na to, że główną rolę w etiologii i rozwoju procesu psychotycznego odgrywają indywidualne doświadczenia i reakcje psychologiczne" [5]. Wydaje się obecnie, że ta koncepcja - zakładająca, że to, iż możemy rozumieć treść urojeń jest równoznaczne z psychodynamicznymi przyczynami (etiologią) psychoz - jest znacznym uproszczeniem i nie jest w stanie obronić się przy aktualnym stanie badań neurobiologicznych.



    Autor jest lekarzem-psychiatrą, doktorem nauk medycznych. Pracuje w Centrum Zdrowia Psychicznego i w Instytucie Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.
    Więcej informacji na temat związków pomiędzy czynnikami biologicznymi i psychologicznymi na stronie Polskiej Grupy Badawczej Neuropsychoanalizy.



Bibliografia


  1. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2003 Jan;160(1):13-23.
  2. Kapur S.: How antipsychotics become anti-"psychotic"--from dopamine to salience to psychosis. Trends Pharmacol Sci. 2004 Aug;25(8):402-6.
  3. http://www.schizophreniaforum.org/for/int//Murray/murray.asp, 18 October 2005 Strobel G.: SRF Interviews Robin Murray
  4. Stephane M, Hagen MC, Lee JT, Uecker J, Pardo PJ, Kuskowski MA, Pardo JV.: About the mechanisms of auditory verbal hallucinations: a positron emission tomographic study. J Psychiatry Neurosci. 2006 Nov;31(6):396-405.
  5. Moore B.E., Fine B.D.: Słownik psychoanalizy. Jacek Santorski & CO 1996: 263.






Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu

  • Psychoza - ile biologii, ile psychologii, ile wzajemnej interakcji?

    Autor: micha   Data: 2007-10-04, 21:30:46               Odpowiedz

    nie znam sie na psychologii,jestem tylko z zamilowania i ponoc dobrym obserwatorem..Znam 2 przypadki psychosy wrecz całkiem inne.1. jezeli pacjent jest bez leków, jest otępiony, obojętny, ma ograniczony kontakt z otoczeniem i nswet sie go bałam( nie tylko ja ale i pracownicy) 2 . objawia się tylko w... Czytaj dalej

Zobacz więcej komentarzy