Artykuł

Sławomir Murawiec

Sławomir Murawiec

Psychoterapia i leki w leczeniu psychoz i schizofrenii - teoria powstawania i leczenia psychoz Shitija Kapura


Czy schizofrenię i psychozy leczyć tylko lekami, czy tylko psychoterapią? Może jedną i drugą metodą jednocześnie? Z jednej strony klinicznie widać, że leki przeciwpsychotyczne leczą psychozę. Z drugiej każdy, kto ma przygotowanie terapeutyczne, dostrzeże w treściach psychotycznych elementy psychodynamicznych problemów pacjenta. Czy wiec psychoza jest zjawiskiem biologicznym, skoro reaguje na terapię lekami? Czy psychologicznym, jeśli tak bardzo widać w niej psychologiczne zjawiska, mechanizmy, treści i problemy?

Interesująca próbą odpowiedzi na to pytanie jest koncepcja prof. Shitija Kapura. Wydaje się, że koncepcja ta sensownie dzieli psychozę na dwa elementy precyzyjnie określając ich rolę. Zgodnie z nią psychoterapia w psychozach jest niezbędnym elementem leczenia, a fakt, że udowadnia to neurobiolog, a nie psychoterapeuta, sprawia, że oparta jest na sensownych podstawach biologicznych, a nie tylko na klinicznej intuicji.

Prof. S. Kapur jest kierownikiem programu badawczego schizofrenii na Uniwersytecie w Toronto w Kanadzie. Swoją koncepcję powstawania i leczenia psychoz zaproponował w 2003 roku na łamach The American Journal of Psychiatry [1]. Od tego czasu on i jego zespół rozwija ją w dalszych publikacjach na łamach najlepszych psychiatrycznych pism fachowych na świecie [2,3,4,5]. Jest on jednym z najbardziej uznanych i kreatywnych naukowców w dziedzinie neurobiologicznych badań nad schizofrenią i opublikował wiele szczegółowych badań w tym zakresie. Jest też autorem kilku koncepcji odnoszących się do farmakologicznego leczenia tej choroby. Jedną z jego najbardziej znanych koncepcji odnoszących się do leczenia schizofrenii była, opublikowana w 2001 roku, teoria wyjaśniająca różnice działania pomiędzy lekami przeciwpsychotycznymi I i II generacji [6].

Funkcja układu dopaminergicznego


Podstawowy kanon psychiatrycznej wiedzy na temat leczenia psychoz mówi, że leki stosowane w leczeniu psychoz mają działanie blokujące receptory dopaminergiczne. Zablokowanie tych receptorów w obrębie mezolimbicznego szlaku dopaminergicznego powoduje redukcję objawów pozytywnych psychozy (urojeń, omamów). Stanowi to oczekiwany efekt terapeutyczny w leczeniu psychoz.

Leki te mogą blokować receptory dopaminergiczne w obrębie innych szlaków neuronalnych, opartych o przewodnictwo dopaminy. Zablokowanie dopaminergicznego szlaku mezokortykalnego może prowadzić do nasilenia objawów negatywnych i zaburzeń czynności poznawczych. Dzieje się tak dlatego, że u niektórych osób chorych na schizofrenię istnieje niedobór dopaminy w obrębie tego szlaku.

Blokada receptorów D2 na szlaku niegostriatalnym związana jest z powstaniem zaburzeń motorycznych (objawów przypominających chorobę Parkinsona, a przy długotrwałej blokadzie późnych dyskinez). Zablokowanie receptorów dopaminergicznych w obrębie szlaku guzkowo-lejkowego związane jest ze wzrostem stężenia hormonu prolaktyny we krwi.

Dalsze uwagi odnoszą się tylko dwóch spośród nich: szlaku mezlimbicznego i mezokortykalnego. Związane są z zagadnieniem prób wyjaśnienia fizjologicznych funkcji tych szlaków, oraz klinicznego znaczenia blokowania receptorów dopaminergicznych w leczeniu psychoz w świetle koncepcji S. Kapur’a.

Kapur dokonuje tu zmiany języka – z języka anatomii (jaki zaprezentowano powyżej) na język czynności. Kapur mówi o układzie związanym z uwydatnianiem znaczeń (ang. salience). Znaczenie tych terminów zostanie objaśnione poniżej. Zmiana sposobu nazwania omawianych szlaków neuronalnych, z nazwy anatomicznej, na nazwę opartą na funkcji pozwala na uczynienie kroku w kierunku zrozumienia ich znaczenia i działania, zarówno w stanie fizjologicznym jak i w okresach chorobowych zaburzeń ich funkcjonowania.

Prace opublikowane przez Kapura [1,2,5] ogniskują się na układzie mezolimicznym, któremu przypisuje on funkcję nadawania i uwydatnia znaczeń. W czasie tego procesu fakty oraz myśli przyciągają naszą uwagę, kierują postępowaniem i wpływają motywująco na zachowania celowe. Ponieważ koncepcja Kapura odnosi się specyficznie do psychoz i ich leczenia, autor ten zwraca szczególną uwagę na ten aspekt działania szlaków dopaminergicznych. Jego zdaniem bowiem nadaktywność omawianego układu w stanie psychozy prowadzi do nadmiernego nadawania znaczeń bodźcom i reprezentacjom wewnętrznym. Według tej hipotezy reprezentacje neuronalne obojętnych emocjonalnie bodźców, które do nas docierają, nabywają znaczenie emocjonalne (pozytywne lub negatywne). Ta rola przypisania emocjonalnego znaczenia przypada dopaminie. To, co nas otacza, co do nas dociera, nie jest dla nas subiektywnie równie ważne. Jedne rzeczy są dla nas ważniejsze, inne bardzo ważne, niektóre neutralne, innych w ogóle nie rejestrujemy świadomie. Natomiast te obiekty i myśli, które są dla nas ważne, zaczynają odgrywać rolę motywującą. Wpływają więc na zachowania związane z osiąganiem czegoś, co aktualnie nie jest jeszcze „nagrodą”, ale jest oczekiwanym zaspokojeniem jakiegoś pragnienia lub potrzeby.

Dopamina jako „ogień psychozy”


S. Kapur zwraca uwagę na brak spójności w obrębie psychiatrycznej wiedzy, teorii i praktyki. Jak bowiem rozpoznajemy schizofrenię? Na podstawie objawów klinicznych (urojeń, omamów, zaburzeń myślenia i zachowania). Jak natomiast myślimy o jej przyczynach? Na poziomie neurobiologii, neuroprzekaźników itp. A jak ją leczymy? Farmakologicznie. S. Kapur zadaje więc proste pytanie w imieniu hipotetycznego pacjenta: „doktorze, jak mój brak równowagi chemicznej (w mózgu) prowadzi do moich urojeń?” [1]. Można byłoby zadać także odwrotne pytanie „doktorze jak chemiczne substancje, które mi Pan podaje zmieniają to, co myślę i jak się zachowuję?” Zdaniem S. Kapura, lekarz nie dysponuje prostym schematem, zgodnie z którym mógłby odpowiedzieć na tak zadane pytania.

W takim ujęciu Kapur widzi psychozę jako stan zaburzonego uwydatniania znaczeń [1]. W zwykłych warunkach następuje wydzielanie dopaminy w odpowiedzi na bodziec, co pośredniczy w nadaniu znaczenia temu bodźcowi. W takim wypadku dopamina uczestniczy w nadaniu znaczenia temu bodźcowi, ale nie kreuje tego procesu.

Omawiana teoria zakłada, że w psychozie następuje dysregulacja układu dopaminergicznego, która prowadzi do wydzielania dopaminy niezależnie od bodźców. Wtedy zamiast nadawać znaczenie bodźcom istniejącym, następuje zaburzone nadawanie znaczeń zewnętrznym bodźcom i wewnętrznym reprezentacjom. System związany z dopaminą staje się kreatorem znaczeń, tworzy je w patologiczny sposób.

Jednym z argumentów na rzecz tej hipotezy miałoby być okres prodromalny lub inaczej tzw. nastrój urojeniowy doświadczany przez pacjentów przed pełnym ujawnieniem się urojeń i halucynacji. Odpowiada on, zdaniem Kapura, stanowi nadmiernego wydzielania dopaminy przed psychozą; wydzielania, które jest „samoistne”, niezależne od kontekstu. Prowadzi to do przypisywania znaczenia myślom i wydarzeniom w patologiczny, nadmierny sposób. Na poziomie subiektywnych doświadczeń pacjentów prowadzi to do poczucia zmiany realności, wyostrzonej świadomości, silniejszego odbierania otoczenia i atmosfery tajemniczych znaczeń otaczających pacjenta. Kapur uważa, że wszystko to mogłoby nie różnić się od sytuacji, w której coś przykuje naszą szczególną uwagę. To, co staje się ważne, to długotrwałość stanu „nastroju urojeniowego” pod nieobecność pobudzających bodźców, która wymusza wytłumaczenie sobie zmienionej percepcji świata.

Urojenia w takim ujęciu to kognitywne wyjaśnienia, które dana osoba wprowadza, aby nadać sens swojemu stanowi zaburzonego uwydatniania znaczeń. Stan ten trwa tak długo i jest tak trudny, że muszą się pojawić jakieś wyjaśnienia, dzięki którym pacjent jest w stanie uporządkować swoje przeżywanie. Kapur określa, że urojenia to idące „z góry do dołu” kognitywne wyjaśnienia. Ponieważ urojenia są konstruowane przez daną indywidualna osobę, są one wypełnione psychodynamicznymi treściami ważnymi dla tej osoby. Oczywiście pozostają w związku z tym swoim wtórnym charakterem w kulturowym kontekście i pacjent z Afryki przypisze stan zaburzonego uwydatniania znaczeń działaniu szamana, a pacjent z Europy raczej działaniom tajnych służb lub mafii. Oznacza to także, że w treści urojeń możemy odnaleźć ważne psychologiczne treści dotyczące świata wewnętrznego i świata relacji pacjenta, które pozwalają wiele zrozumieć, ponieważ są tworzone w umyśle pacjenta w oparciu o jego doświadczenie i przeżywanie. Ten „psychotyczny wgląd” przynosi pacjentowi jak wiemy ulgę i poczucie, że wreszcie zrozumiał, o co tu chodzi. Zaczyna też stanowić model kognitywny pozwalający kierować postępowaniem i rozumieć kolejne pojawiające się doznania. Halucynacje zgodnie z tym modelem pojawiają się w wyniku procesu, w którym zaburzone uwydatniania znaczeń dotyczy wewnętrznych reprezentacji.

To co jest także istotne to fakt, że osoby, które ujawniają schizofrenię już przed wystąpieniem psychozy wykazują cechy zaburzonego funkcjonowania kognitywnego, interpersonalnego i psychospołecznego. Te czynniki psychologiczne, kognitywne i interpersonalne pozostają w interakcji z zaburzonym neuroprzekaźnictwem i determinują różnorodność objawów psychotycznych u różnych osób i w różnych zaburzeniach (schizofrenia, mania, psychozy po narkotykach).

Według Kapura nadaktywność układu dopaminergicznego w psychozach jest związana z zaburzeniem fizjologicznej roli tego układu. W normalnych warunkach pośredniczy on w nadawaniu znaczenia otaczającej nas rzeczywistości i naszym wewnętrznym reprezentacjom. W warunkach patologicznych kreuje to nadawanie znaczeń. Ta nadaktywność prowadzi do stanu, w którym cały świat wydaje się mieć jakieś ukryte znaczenia i odnosić się do danej osoby. Jeśli stan taki trwa przewlekle, to po pewnym czasie pojawiają się urojenia, stanowiące dla pacjenta kognitywne wyjaśnienia tego, co subiektywnie odczuwa. Urojenia są tworzone w obrębie danej psychiki i w oparciu o jej doświadczenia i konstrukcję, a wobec tego niosą ważne informacje na temat psychodynamiki danej osoby.

Leczenie psychozy


Kapur zadaje pytanie: w jaki sposób lek działający na receptory na powierzchni komórki odwraca kompleksowe zjawisko nazywane psychozą? Proponuje na to pytanie następującą odpowiedź – działanie leku to efekt tłumienia (uwydatniania) znaczeń. Stwarza to podstawę do dalszego psychologicznego procesu poprawy w zakresie objawów. Ustąpienie urojeń wymaga od pacjenta kognitywnej i psychologicznej pracy, na bazie ustąpienia zjawiska nadmiernego nadawania znaczeń pod wpływem leczenia przeciwpsychotycznego.

To działanie leków przeciwpsychotycznych nie zmienia w sposób pierwotny myśli ani przekonań. Zmienia środowisko wewnętrzne w sensie neurochemicznym i poprzez to wtórnie w sensie przeżywania. Zdaniem Kapura leki nie powodują usunięcia urojeń. Powodują to, że pacjent dystansuje się do nich. Kapur używa tu angielskiego słowa detachment oznaczającego między innymi: odłączenie, oderwanie, odczepienie, obojętność. Stare urojenia obojętnieją i ulegają wygaszeniu. Nowe zaburzone znaczenia mają mniejsze szanse na powstanie. Jest to zgodne z doświadczeniami pacjentów, którzy rzeczywiście często mówią, że już ich tak wszystko nie dotyka (nie dotyczy) lub, że nabierają dystansu do swoich przeżyć. Doświadczenie wskazuje, że istnieją pacjenci mówiący po podaniu im leków, że co prawda wszystko, co przeżywali w trakcie psychozy było rzeczywiste, ale w tej chwili urojeniowi prześladowcy dali im spokój. Jeden z moich pacjentów opowiedział po ustąpieniu psychozy sen, w którym obserwował z daleka jakieś toczące się spiski, ale one w ogóle nie odnosiły się do niego. W trakcie psychozy miał poczucie, że tajemnicza organizacja usiłuje go wmanipulować w spisek i uczestnictwo w różnych politycznych wydarzeniach.

Zdaniem Kapura, kiedy to psychotyczne pochłonięcie umysłu urojeniami i omamami ustępuje, pacjenci dekonstruują pojęciową zawartość urojeń. Toteż ustępowanie objawów odbywa się stopniowo. Leki przeciwpsychotyczne obniżają nadmierne uwydatnianie znaczeń, natomiast pacjenci przepracowują objawy, aby rozwiązać je w sposób psychologiczny. Ten sposób przepracowania może być taki sam, jak przepracowywanie każdego innego traumatycznego wydarzenia.

S. Kapur zwraca uwagę, że zaproponowany model może godzić stanowisko biologiczne i psychologiczne w odniesieniu do psychoz. Uwzględnia on zarówno neurochemiczne podstawy psychozy, jak i niewątpliwie indywidualny sposób, w jaki jest ona doświadczana. Jego zdaniem, dopamina stanowi podstawową silę napędzającą psychozę, natomiast indywidualne cechy kognitywne, psychodynamiczne i kulturowe danej osoby nadają jej formę. Psychoza jest w tym ujęciu interakcją neurochemicznej siły, która idzie „z dołu do góry” i psychologicznych procesów idących „z góry do dołu”.

Zdaniem Kapura, specyficzna psychoterapia dla osób ze schizofrenią powinna być synergistyczna z farmakoterapią. Zwraca on uwagę, że większość pacjentów otrzymuje interwencję biologiczną (leki przeciwpsychotyczne), ale nie otrzymuje pomocy dla kognitywno-psychologicznego rozwiązania swoich przeżyć. Ci pacjenci muszą posługiwać się w związku z tym dostępnymi sobie, jak i wszystkim ludziom, sposobami psychologicznymi dla uporania się z niezwykłymi doznaniami, takimi jak urojenia, omamy, lęki i depresja. Z tego punktu widzenia, nawet bardzo skuteczne zablokowanie dopaminy jako siły napędowej psychozy nie rozwiązuje wszystkich problemów, ponieważ to doświadczenie w sposób kognitywny i emocjonalny pozostaje w psychice pacjentów. Dopiero psychologiczne przepracowanie, które zabiera czasami tygodnie i miesiące, może prowadzić do pełnej poprawy.

Kapur zwraca uwagę także na fakt, że większość pacjentów jak i zdrowych ochotników przyjmujących leki przeciwpsychotyczne odczuwa ich działanie jako nieprzyjemne. Uważa on, że działanie określane jako „dysforia poneuroleptyczna” lub „po-neuroleptyczny stan ubytkowy” mogą odzwierciedlać inną stronę działania leków przeciwpsychotycznych. Zakładając, że leki przeciwpsychotyczne zmniejszają uwydatnianie znaczeń, mają one też poprzez ten efekt wpływ na motywację i działanie. Ten sam mechanizm, czyli tłumienie nadawania znaczeń, który „gasi psychozę”, jednocześnie tłumi siły napędowe normalnej ludzkiej motywacji, popędów i przyjemności.

S. Kapur podkreśla, ze zaproponowana hipoteza nie jest hipotezą etiologiczną, lecz patofizjologiczną. Nie wyjaśnia ona, dlaczego zdarza się schizofrenia. Koncepcja schizofrenii jako choroby jest budowana raczej w oparciu o wyjaśnienia neurorozwojowe, lub w oparciu o badania nad zaburzeniami innych niż dopamina neuroprzekaźników (np. kwasem glutaminowym). Natomiast omówiona teoria wyjaśnia, jak pewne procesy neurobiologiczne prowadzą do powstania psychozy. Ponadto hipoteza ta nie odnosi się do kwestii długotrwałych zaburzeń funkcji poznawczych w schizofrenii. Jest więc koncepcją psychozy w przebiegu schizofrenii, a nie koncepcją tej choroby.

Wnioski


Ważnym elementem tej teorii jest rozdzielenie procesów powstawania i leczenia psychozy na dwa elementy – jeden uwarunkowany biologicznie i drugi uwarunkowany psychologicznie. Pozwala to na nowo spojrzeć na interwencję terapeutyczną w psychozach, która w związku z tym powinna składać się jednocześnie z farmakoterapii i psychoterapii.



    Autor jest specjalistą psychiatrą, psychoterapeutą Sekcji Naukowej Psychoterapii Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Pracuje w III Klinice Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii. Jest członkiem Instytutu Psychoanalizy i Psychoterapii w Warszawie. Jest także autorem prac dotyczących psychologicznych aspektów leczenia farmakologicznego w schizofrenii.



Bibliografia



  1. Kapur S. Psychosis as a state of aberrant salience: a framework linking biology, phenomenology, and pharmacology in schizophrenia. Am J Psychiatry. 2003 Jan;160(1):13-23.
  2. Kapur S.: How antipsychotics become anti-"psychotic"--from dopamine to salience to psychosis. Trends Pharmacol Sci. 2004 Aug;25(8):402-6.
  3. Kapur S, Arenovich T, Agid O, Zipursky R, Lindborg S, Jones B.: Evidence for onset of antipsychotic effects within the first 24 hours of treatment. Am J Psychiatry. 2005 May;162(5):939-46.
  4. Mizrahi R, Bagby RM, Zipursky RB, Kapur S.: How antipsychotics work: the patients' perspective. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2005 Jun;29(5):859-64.
  5. Kapur S, Mizrahi R, Li M.: From dopamine to salience to psychosis-linking biology, pharmacology and phenomenology of psychosis. Schizophr Res. 2005 Nov 1;79 (1): 59-68.
  6. Kapur S, Seeman P.: Does fast dissociation from the dopamine d(2) receptor explain the action of atypical antipsychotics?: A new hypothesis. Am J Psychiatry. 2001 Mar; 158(3): 360-9.






Oceń artykuł:


Skomentuj artykuł
Zobacz komentarze do tego artykułu