SCL-90

Masz przed sobą listę różnych dolegliwości i problemów, na które ludzie nieraz się skarżą. Będą wśród nich i te, które Ty sam w różnym stopniu odczuwasz. Przy każdym pytaniu po lewej stronie znajduje się pięć punktów, służących do określenia, jak bardzo odczuwa się daną dolegliwość lub problem: 0 - wcale, 1 - nieznacznie, 2 - umiarkowanie, 3 - znacznie, 4 - bardzo silnie. Czytaj uważnie kolejne pytania i zaznacz wg wzoru podanego poniżej jeden z pięciu punktów, ten, który wg Ciebie najlepiej określa JAK BARDZO ODCZUWASZ DANĄ DOLEGLIWOŚĆ LUB PROBLEM W OKRESIE OSTATNICH 4 TYGODNI, DO DZIŚ.

Uważaj, by nie opuścić żadnego pytania. Przed rozpoczęciem wypełniania kwestionariusza zapoznaj się z podanym niżej przykładem.

Przykład:

Jak bardzo odczuwasz daną dolegliwość lub problem w okresie ostatnich czterech tygodni łącznie z dniem dzisiejszym?

Wcale - 0 Nieznacznie - 1 Umiarkowanie - 2 Znacznie - 3 Bardzo silnie - 4

27. Odczuwam bóle krzyża.

1	2	3	4	Pytanie
1	2	3	4	1. Boli mnie głowa.
1	2	3	4	2. Odczuwam zdenerwowanie lub niepokój wewnętrzny.
1	2	3	4	3. Nachodzą mnie myśli, słowa lub wyobrażenia, od których nie mogę się uwolnić.
1	2	3	4	4. Mam uczucie omdlewania lub zawroty głowy.
1	2	3	4	5. Zauważam brak zainteresowania seksem lub brak zadowolenia z życia seksualnego.
1	2	3	4	6. Wyczuwam, że inni są krytycznie do mnie nastawieni.
1	2	3	4	7. Sądzę, że inni mogą wpływać na moje myśli.
1	2	3	4	8. Czuję, że inni są odpowiedzialni za większość moich kłopotów.
1	2	3	4	9. Mam kłopoty z pamięcią.
1	2	3	4	10. Przeszkadza mi niestaranność i niedokładność.
1	2	3	4	11. Łatwo się irytuję lub denerwuję się.
1	2	3	4	12. Odczuwam bóle serca lub bóle w klatce piersiowej.
1	2	3	4	13. Czuję lęk na otwartej przestrzeni lub na ulicy.
1	2	3	4	14. Odczuwam spadek energii lub spowolnienie.
1	2	3	4	15. Myślę o skończeniu ze sobą.
1	2	3	4	16. Słyszę głosy, których nie słyszą inni.
1	2	3	4	17. Jestem roztrzęsiony.
1	2	3	4	18. Czuję, że ludziom nie można wierzyć.
1	2	3	4	19. Nie mam apetytu.
1	2	3	4	20. Łatwo płaczę.
1	2	3	4	21. Jestem nieśmiały lub skrępowany wobec płci przeciwnej.
1	2	3	4	22. Czuje się tak, jakbym był osaczony lub znajdował się w sytuacji bez wyjścia.
1	2	3	4	23. Odczuwam nagły lęk bez powodu.
1	2	3	4	24. Wybucham złością nie mogąc się opanować.
1	2	3	4	25. Boję się wyjść sam z domu.
1	2	3	4	26. Czuję się winny z różnych powodów.
1	2	3	4	27. Odczuwam bóle krzyża.
1	2	3	4	28. Kiedy mam coś zrobić, ogarnia mnie uczucie niemożności.
1	2	3	4	29. Czuję się samotny.
1	2	3	4	30. Jestem smutny.
1	2	3	4	31. Zanadto się wszystkim przejmuję.
1	2	3	4	32. Nic mnie nie interesuje.
1	2	3	4	33. Jestem zalękniony.
1	2	3	4	34. Łatwo mnie urazić.
1	2	3	4	35. Inni ludzie znają moje myśli.
1	2	3	4	36. Mam wrażenie, że inni mnie nie rozumieją.
1	2	3	4	37. Mam wrażenie, że ludzie są nieprzyjaźnie do mnie nastawieni lub mnie nie lubią.
1	2	3	4	38. Muszę wszystko robić bardzo powoli, bo zależy mi na dokładności.
1	2	3	4	39. Odczuwam kołatanie lub przyśpieszone bicie serca.
1	2	3	4	40. Odczuwam mdłości lub inne dolegliwości żołądkowe.
1	2	3	4	41. Czuję się gorszy w porównaniu z innymi.
1	2	3	4	42. Odczuwam bóle mięśniowe.
1	2	3	4	43. Czuję, że ludzie mnie obserwują lub rozmawiają o mnie.
1	2	3	4	44. Trudno mi zasnąć.
1	2	3	4	45. Muszę wielokrotnie sprawdzać wszystko co robię.
1	2	3	4	46. Trudno mi się na coś zdecydować.
1	2	3	4	47. Boję się jeździć autobusem, tramwajem lub pociągiem.
1	2	3	4	48. Mam trudności w oddychaniu.
1	2	3	4	49. Nagle robi mi się zimno lub gorąco.
1	2	3	4	50. Muszę unikać pewnych rzeczy, miejsc lub czynności, których się obawiam.
1	2	3	4	51. Mam wrażenie pustki w głowie.
1	2	3	4	52. Odczuwam drętwienia lub mrowienia w jakiejś części ciała.
1	2	3	4	53. Odczuwam dławienie w gardle.
1	2	3	4	54. Przyszłość widzę beznadziejnie.
1	2	3	4	55. Trudno mi się na czymś skoncentrować.
1	2	3	4	56. Czuję osłabienie w jakiejś części ciała.
1	2	3	4	57. Czuję się wewnętrznie napięty lub usztywniony.
1	2	3	4	58. Mam uczucie ciężaru w rękach lub nogach.
1	2	3	4	59. Myślę o śmierci lub sprawach z nią związanych.
1	2	3	4	60. Jem za dużo.
1	2	3	4	61. Czuję się niepewnie, kiedy ktoś na mnie patrzy lub mówi o mnie.
1	2	3	4	62. Mam myśli, które nie są moje własne.
1	2	3	4	63. Mam chęć uderzyć, zranić lub skrzywdzić kogoś.
1	2	3	4	64. Budzę się nad ranem.
1	2	3	4	65. Mam przymus powtarzania niektórych czynności.
1	2	3	4	66. Mam niespokojny lub przerywany sen.
1	2	3	4	67. Mam chęć rozbijać lub niszczyć przedmioty.
1	2	3	4	68. Czuję, że niektórych moich myśli lub poglądów nikt nie podziela.
1	2	3	4	69. Czuję się bardzo skrępowany wobec ludzi.
1	2	3	4	70. Czuję się niepewnie w tłumie, np. w sklepie, w kinie.
1	2	3	4	71. Czuję, że robienie czegokolwiek wymaga ode mnie wysiłku.
1	2	3	4	72. Mam napady gwałtownego przerażenia lub paniki.
1	2	3	4	73. Czuję się skrępowany przy wspólnych posiłkach.
1	2	3	4	74. Często się kłócę.
1	2	3	4	75. Odczuwam niepokój, kiedy zostaję sam.
1	2	3	4	76. Czuję, że inni nie doceniają moich osiągnięć.
1	2	3	4	77. Czuję się samotny nawet wśród ludzi.
1	2	3	4	78. Jestem tak niespokojny, że nie mogę usiedzieć w miejscu.
1	2	3	4	79. Czuję się bezwartościowy.
1	2	3	4	80. Mam wrażenie, że znane rzeczy stały się dziwne lub nierzeczywiste.
1	2	3	4	81. Krzyczę lub rzucam przedmiotami.
1	2	3	4	82. Boję się, że zemdleję w obecności innych ludzi.
1	2	3	4	83. Czuję, że ludzie wykorzystaliby mnie, gdybym im na to pozwolił.
1	2	3	4	84. Bardzo dręczą mnie myśli o sprawach seksualnych.
1	2	3	4	85. Myślę, że powinienem zostać ukarany za swoje grzechy.
1	2	3	4	86. Czuję wewnętrzną konieczność robienia czegoś.
1	2	3	4	87. Myślę, że z moim ciałem dzieje się coś złego.
1	2	3	4	88. Czuję, że nikt nie jest mi bliski.
1	2	3	4	89. Czuję się winny.
1	2	3	4	90. Myślę, że mój stan psychiczny nie jest w porządku.

tłum. Kazimierz Jankowski